Autismo: Planeación de la terapia

La planeación de la terapia consta de 9 pasos a seguir sistemáticamente, estos son:

1. Registro anecdótico

2. Definición de la conducta

3. Línea base

4. Evaluación de la conducta

5. Aplicación de la escala de reforzadores

6. Control de las conductas inadecuadas

7. Habilidades preparatorias

8. Valoración

9. Programación por áreas

REGISTRO ANECDÓTICO

El registro anecdótico o de sucesos se lleva a cabo mediante la observación directa del niño, anotando, en términos de conducta observable, todo lo que ocurre durante el tiempo establecido para la sesión. Este registro se emplea como primer paso para observar las conductas inadecuadas. Su duración depende del problema en particular y la situación en que se encuentra el niño.

Para este paso, el terapeuta previamente deberá haber platicado con los padres del niño y conocer las posibles conductas a observar.   Se le debe dejar al niño libre de hacer lo que desee, además de ofrecerle objetos que fomenten la auto estimulación.    Aquí lo que se desea es conocer las conductas del niño y la posible gravedad de ellas.

DEFINICIÓN DE LAS CONDUCTAS

Una vez que se hizo el registro anecdótico, las conductas observadas deben de ser descritas minuciosamente considerando todos los elementos que la compongan.   Es muy importante este paso, ya que al tiempo se podrá valorar al niño y el terapeuta corre el riesgo de confundirse pensando que “x” conducta nunca se erradicó.   Por ejemplo: cuando el niño presentó aleteo de manos en la primera valoración, el movimiento era hacia el frente y ahora es hacia los lados con los brazos extendidos.

La mejor forma de definir una conducta es actuarla y describir todos sus movimientos y ángulos para que posteriormente alguien la lea y en base a esa descripción, repita la misma conducta.   Si esta persona imita la conducta correctamente, entonces la definición fue hecha correctamente.

Por ejemplo:      Conducta:      Movimiento de manos (aleteo)

                       Descripción:   Levanta las manos a la altura del pecho, manteniendo los brazos unidos al cuerpo con los brazos doblados en un ángulo de 45 grados y flexiona las muñecas hacia arriba y hacia abajo, con las manos extendidas en forma lateral, con las palmas de la mano apuntando al pecho del niño.

LÍNEA BASE O PREEVALUACIÓN

Una vez que definidas las conductas del niño, se mide la frecuencia de aparición de cada una de éstas a través de la línea base.   Consiste en observar al niño durante una hora por tres días consecutivos, sin interferir con él, sin reforzadores ni estímulos de apoyo.   Cada vez que el niño presente una conducta, se registra para que al final de la sesión, se tenga las ocurrencias por hora de éstas.

Con este método, se conocerá la verdadera incidencia de cada conducta inadecuada en forma estadística y nos permitirá conocer la gravedad de las mismas.   Si repasamos el primer párrafo de “Condiciones de aplicación de las técnicas para decrementar conductas”, notará que se hace referencia a un niño que se golpea a sí mismo 500 veces por hora.   La medición a través de la línea base permite hacer una afirmación de ese tipo.

EVALUACIÓN DE LAS CONDUCTAS

La evaluación de la conducta es el análisis de la misma complementado con los resultados obtenidos en la línea base y su objetivo es establecer de qué manera se intervendrán dichas conductas inadecuadas, qué técnicas se utilizarán y en qué forma.

Cuando se evalúe la conducta, debemos dar prioridad a las conductas inadecuadas que cumplan alguno de los siguientes por orden de importancia:

1. Conductas agresivas o auto agresivas, por las cuales el niño pone en riesgo su salud o la de los demás.   En este mismo nivel se consideran aquellas conductas que por sus posibles consecuencias, también representen un riesgo, como sería el jugar con cuchillos o navajas.

2. Conductas que interfieran con la terapia, como es el aleteo de manos, sonidos con la boca, etc. ya que no podrá darse reforzador al niño cuando acierte, pues se corre el riesgo de confundirlo.

3. Conductas que desencadenen algunas de las anteriores.   En ocasiones, existen conductas no graves, pero a partir de ellas, el niño se irrita o se pone rebelde.   Un ejemplo de estas conductas es la auto estimulación.

4. Conductas inadecuadas no aceptadas socialmente para un mejor desenvolvimiento del niño en su entorno.

ESCALA DE REFORZADORES

Antes de proporcionar un reforzador al niño, debemos realizar un muestreo con los alimentos que los padres reporten que el niño prefiere.   No se tiene un número límite establecido y se pueden verificar todos aquellos alimentos preferidos por el niño.   El análisis de cada alimento se realiza dando al niño una instrucción y proporcionando cada alimento cuando el niño responda correctamente.   Mediante la observación y el registro de cada una de las instrucciones, el terapeuta podrá darse cuenta cual es el alimento que mejor funciona como reforzador comestible.

Es importante recalcar que algunos reforzadores pierden fuerza con el tiempo y por lo mismo, podrá ser necesario hacer pruebas en el futuro.   Los reforzadores seleccionados deberán ser consistentes hasta el más mínimo detalle, incluyendo marca y presentación entre otros (aunque todos son refrescos de cola, la Pepsi y la Coca-Cola no saben igual, incluso cambia el sabor entre las presentaciones de lata, medio litro y de dos litros).

Es importante considerar que al seleccionar los posibles reforzadores, estos deben de ser de fácil manipulación, se deben poder dar en pequeñas cantidades y el niño no podrá conseguirlo en ninguna otra parte que no sea la terapia.   Por ejemplo: el chicle no se debe usar, ya que es difícil cortarlo en pedacitos, además de que produce mucha salivación y el niño tarda en consumirlo.

CONTROL DE CONDUCTAS INADECUADAS

Las conductas inadecuadas deben ser trabajadas en primera instancia, bajo seguimiento de instrucción y brindando apoyos al inicio del trabajo, cuando sea necesario.

Se ha observado que las conductas más inmediatas a poner bajo control instruccional son: movimiento de manos, movimiento de pies y ruidos de boca, ya que éstas desencadenan la mayoría de las conductas inadecuadas.   Todas las conductas inadecuadas son trabajadas bajo seguimiento de instrucción para poner al niño en un nivel instruccional (que siga y obedezca instrucciones que se le den).

El control de las conductas inadecuadas debe llevarse 24 horas al día en todo lugar que el niño se encuentre, por lo que los padres deberán conocer la forma de aplicación.

HABILIDADES PREPARATORIAS

Frecuentemente los padres piden al psicólogo o al terapeuta que se centre en enseñarle “x” habilidad al niño (hablar o ir al baño, por ejemplo)  cuando éste no es capaz de seguir instrucciones y por lo tanto, no está listo para poder aprender.

Las habilidades preparatorias son el repertorio básico que el niño requiere para su aprendizaje y si no las tiene dominadas, el avance en las otras áreas será lento o casi nulo.   El terapeuta deberá, antes que nada, enseñárselas y estas son:

Atención:   Mirar cuando se le ordene (mírame)

                 Voltear al decir su nombre

                 Mantenerse sentado (siéntate derecho)

                 Mantenerse callado (cierra la boca)

                 Poner manos y pies quietos

                 Voltear a ver objetos en el aire (mira esto)

                 Voltear a ver objetos en la mesa

Instrucciones simples:      Párate

(una sola palabra)              Siéntate

                                      Ven /  ven aquí

                                      Dame / dámelo

                                      Acuéstate (muy útil para enviarlo a dormir)

                                      Recógelo

                                      Tíralo

Instrucciones compuestas:     Prende la luz

(dos o mas palabras)               Apaga la luz

                                            Abre la puerta

                                            Cierra la puerta

                                            Guárdalo en el cajón

                                            Acomoda la silla

                                            Ponlo sobre la mesa

Imitación motora gruesa:   Tocar cabeza

(se le dice: “haz esto”)         Tocar panza

                                        Tocar hombros

                                        Tocar rodillas

                                        Tocar pies

                                        Tocar cintura

                                        Levantar un brazo (izquierdo/derecho)

                                        Levantar dos brazos a los lados (cruz)

                                        Levantar dos brazos hacia arriba

                                        Levantar un pie (izquierdo/derecho)

                                        Agacharse

                                        Pararse

                                        Sentarse

                                        Aplaudir

Imitación motora fina:    Tocar ojo (izquierdo/derecho)

(se le dice: “haz esto”)     Tocar cachete (izquierdo/derecho)

                                    Tocar nariz

                                    Tocar boca

                                    Tocar barbilla

                                    Tocar oreja

                                    Tocar dedos (dedo vs. dedo, horizontal)

                                    Tocar dedos (2 dedos vs. 2 dedos)

                                    Decir “adiós” con la mano

                                    Decir “dame” con la mano

                                    Agarrar objeto

                                    Soltar/tirar objeto

Imitación facial:   Enseñar dientes

(“haz esto”)          Abrir boca

                           Guiñar ojos (cierra fuerte y abre, frunciendo nariz)

                           Mover lengua (de un lado a otro)

                           Inflar cachetes

                           Besos (en la mano)

                           Besos (al aire)

Auto ayuda:   Calzón

(“póntelo”)      Camiseta

                     Pantalón

                     Calcetines

                     Sandalias, huaraches o mocasines

(“úsalo”)         Usar cuchara

                     Usar tenedor

Discriminación:  Formas

                         Tamaño (pares iguales, pero de diferente tamaño)

                         Color  (pares iguales, pero de diferente color)

                         Tarjeta / tarjeta

                         Tarjeta / objeto (se usan fotografías)

“Discriminación” es la habilidad de distinguir entre unos objetos (formas, colores, etc.) y otros.   A la capacidad de reconocer atributos en objetos similares (por ejemplo, los automóviles) y así establecer su definición, se le llama “Generalización”.

Cada habilidad se enseña en forma separada y cuando la domine (se considera que se dominó al tener 100% aprovechamiento durante 3 sesiones continuas), se discrimina en conjunto con otras instrucciones.   La generalización se da por seguimiento en casa.

VALORACIÓN

La valoración se realiza mediante escalas específicas de autismo, el cuadro clínico de autismo del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV), pruebas del desarrollo y pruebas específicas de lenguaje.   Para llevar a cabo una valoración, también se requiere de un entrenamiento previo y tener los estudios profesionales que avalen los conocimientos.

Un niño que se le programe terapia sin antes haber sido valorado previamente, corre el gran riesgo de perder tiempo en áreas que tiene dominadas así como descuidar áreas que deberían recibir mayor atención.

No existe receta o libro de cocina y por lo mismo, un gran error que se incurre a veces es seguir el famoso libro “The Me Book” (Ivar Lovaas) u otros similares al pie de la letra y sin conocer las necesidades específicas del niño.

PROGRAMACIÓN POR ÁREAS

La programación se realiza de acuerdo a las necesidades específicas del niño, las que son reportadas por la valoración.   Cada programación se realiza por áreas  en fichas individuales y debe incluir lo siguiente:

· Objetivo general

· Objetivos particulares

· Objetivos específicos

· Detalle de la programación