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Autismo: Habilidades básicas del terapeura

por Fco. Javier Garza Fernández

Para el trabajo de un niño autista, un terapeuta debe llevar entrenamiento por un mínimo de 3 meses, donde se incluya teoría y práctica de las técnicas y el manejo de ellas, así como de programación, valoración y diagnóstico.

Antes de continuar, es prudente mencionar que aquí no aplica precisamente el dicho de “la práctica hace al maestro”, debido que aunque un padre sepa dar terapia, no tiene la base de conocimientos que tiene el psicólogo.   A menudo, terapeutas confunden su rol y porque aprendieron a dar terapia, piensan que pueden evaluar las necesidades de los niños (sin haber aplicado ninguna prueba) y programar las terapias.

Es muy frecuente encontrar padres que han sabido sacar adelante a sus hijos y es de admirar, sin embargo, esto no los convierte en autoridades en la materia, ya que su experiencia está basada casi exclusivamente en su hijo.   Recordemos que cada niño es único y especial.   Lo que a un niño le funciona, no será necesariamente igual para los demás.

Aprender la Modificación de Conducta es importante, pero es fundamental contar con la guía y apoyo de un profesional con experiencia (no todas los psicólogos saben cómo se maneja el autismo).

Las habilidades básicas que todo terapeuta debe tener son:

· Control de sentimientos y emociones

· Manejo de expresión facial, tono y volumen de voz

· Dar instrucciones

· Presentación y manejo de material

· Registro de programas y conductas

· Graficación de programas y conductas

· Manejo de apoyos

· Elaboración de programas

CONTROL DE SENTIMIENTOS Y EMOCIONES

El terapeuta debe controlar todos sus sentimientos incluyendo tristeza, alegría, coraje, desesperación, ternura, cariño, problemas con los padres, desagrado, etc.   Se debe evitar la “transferencia”, (cuando un terapeuta se involucra emocionalmente y pierde objetividad).

Cuando las emociones intervienen en el trabajo de sesión, se pierde la objetividad del mismo y altera la confiabilidad de registros, así como lo indicado en las programaciones.  

Lo más común que sucede es que cambian el ¡No! suave a ¡No! fuerte o utilizan un procedimiento de escape en una conducta que esté programada para trabajarse por reforzamiento o evitación.

Además, cuando se muestran emociones, se vicia la terapia y confunde al niño en su entendimiento de las instrucciones, causando por índole una baja en su rendimiento o avance.

MANEJO DE EXPRESIÓN FACIAL, TONO Y VOLUMEN DE VOZ

Se deben manejar diferentes expresiones faciales, tono y volumen de la voz y éstos deben ser coherentes con el elemento que se esté trabajando, ya sea, presentación de un estímulo, una corrección o un reforzamiento.   Esto nos ayuda a comunicarle al niño si está bien o mal lo que está haciendo.

En la instrucción o presentación del estímulo, tanto la expresión facial, como el volumen y tono de la voz se mantienen neutros.   El reforzador se acompaña de una expresión facial de alegría (exagerada) con un tono y volumen de voz agudo.   La corrección se aplica con una expresión de enojo y con volumen y tono grave.

Es importante hacer notar que lo que el niño reconoce es la diferencia de tonos, mas que el tono en sí.   No existe un tono determinado que se deba aplicar pero sí la forma.   Además, el terapeuta debe tener una voz clara, abriendo bien la boca y debe hacer énfasis en su pronunciación (algunos hablan simplemente demasiado rápido o despacio).

La capacidad que tenga el terapeuta de manejar sus expresiones faciales, se reflejará directamente en la calidad de la terapia y por lo mismo, en las respuestas del niño.   Debe de practicar frente a un espejo cambios bruscos de contento a enojado y viceversa.

En las fotos de la izquierda, la terapeuta  muestra desagrado ante el niño mientras que en las fotos de la derecha, muestra alegría acompañado de caricias.   Para el niño, la terapia debe ser en muy agradable y muy desagradable a la vez.


DAR INSTRUCCIONES

La instrucción es una de las herramientas más importantes y su objetivo primordial es poner las conductas del niño bajo un control “instruccional” (hacer que el niño siempre obedezca).   Al determinar qué instrucción se va a utilizar en la programación de “x” habilidad, se debe tomar en cuenta lo siguiente:

· Que sea corta.   Debido a que el autista  batalla para entender, las instrucciones deben ser fáciles de entender.   Se recomienda de 1 a 3 palabras como máximo.

· Usar mímica y gestos.   Nuestro cuerpo es una gran fuente de comunicación visual con los niños que ayuda a transmitir las instrucciones.   En etapas iniciales, se debe procurar hacer gestos de manera exagerada (como si el niño estuviera muy lejos, para que nos vea).   Es importante siempre lograr su atención.

· Lenguaje pro-positivo.   Debido a que la palabra “NO” forma parte de la terapia, se debe evitar su uso lo más posible.   Además, es mejor enseñar que limitar.   Se recomienda practicar frases pro-positivas en la vida diaria para hacerlo costumbre.

Lenguaje normal

Lenguaje pro-positivo

No mastiques con la boca abierta

Mastica con la boca cerrada

No lo agarres

Suéltalo

No comas con las manos

Utiliza el tenedor y cuchillo

No te salgas

Entra o métete

No te desveles

Acuéstate temprano a dormir

No hagas ruido

Mantén silencio

No te pares

Siéntate

· Consistencia.   La instrucción debe ser siempre exactamente igual (a menos que se haya programado diferente) para lograr en el niño la habilidad.   Por ejemplo, si la instrucción es “ven aquí”, no es válido cambiarla por “ven acá”, “vente” o “ven”.   Lo que se busca es enseñar una habilidad.   Una vez que la domine, discrimine y generalice la instrucción,  se podrá enseñar al niño a responder ante diferentes maneras.

· Constancia.   Las instrucciones que se manejen deben ser las mismas que las utilizadas en su casa.   Un error frecuente es que el terapeuta quiera imponer sus frases al niño y obligar a sus padres a cambiar su manera de hablar.   Salvo que en forma demostrada, perjudique al niño, lo más recomendable es que se acople el terapeuta al entorno del niño y su familia.

PRESENTACIÓN Y MANEJO DE MATERIAL

El material es un elemento muy delicado y por lo mismo se debe cuidar  hasta el mas mínimo detalle por insignificante que parezca.   Cuando se revuelve el material, el niño se confunde.   Además, se debe “balancear” la presentación de los mismos, es decir,  se debe de presentar en forma aleatoria, de tal manera que el niño no pueda adivinar.

Los detalles más importantes a observar en la elaboración y manejo de los materiales son principalmente:

· El color.

· El tamaño.

· El material.

· La forma.

· El orden de la presentación.

· La posición en que se presenta.

En la fotografía, la terapeuta hace un ensayo de discriminación de colores, donde muestra 2 colores diferentes y luego le dice: “Dame igual”.    Las cartulinas son todas de un mismo tamaño y fáciles de manejar.

Observe como los materiales los tiene en la silla, fuera de la vista del niño.

REGISTRO DE PROGRAMAS Y CONDUCTAS INADECUADAS

Para efectos de que el avance del niño así como su valoración puedan ser objetivas, correctas y los avances puedan medirse, es necesario llevar un registro de los programas así como la presentación de las conductas adecuadas e inadecuadas.   Existen diferentes tipos de registros y entre los más utilizados para trabajar con un niño autista son:

1. Registro Anecdótico.           Se lleva a cabo mediante la observación directa del niño, anotando todo lo que ocurre durante el tiempo establecido para la sesión.   Este se realiza por lo general durante tres días continuos.   Por ejemplo, se anota las veces que el niño se auto estimula o se auto agrede, el tiempo que dura quieto, etc. y puede complementarse con filmación de video, lo cual lo hace mas confiable.

2. Registro de ocurrencia por oportunidad.   Se registra la conducta cada vez que ocurre. En este caso se le da al niño la “oportunidad” de que responda, presentando un estímulo ante el cual debe actuar.   El estímulo puede ser una serie de instrucciones o de simple respuesta al modelo.   En cada caso, se precisa el tiempo máximo que puede transcurrir entre el estímulo y la respuesta (latencia).   Este tipo de registro en conjunto con el anterior se usan para la valoración del niño donde se establecen las habilidades que actualmente domina y en cuáles necesita reforzarse.

3. Registro de razón fija.   Consiste en dar el reforzador después de un determinado número de respuestas correctas, emitidas por el niño.   Este programa de reforzamiento se utiliza por lo general al principio de la etapa de modificación de una conducta, en que se da un premio por cada acierto.

4. Registro razón variable.   Este programa se utiliza con el fin de mantener el nivel de respuesta al reforzamiento, una vez que se ha logrado el nivel adecuado de conducta mediante el programa de razón fija.   Cuando la razón variable se aplica, la relación de presentación del reforzador varía alrededor de una media o promedio de respuesta.

5. Registro de intervalo fijo.   También este tipo se aplica en las etapas iniciales de la modificación de conducta.   En este tipo de programa, debe transcurrir un determinado período de tiempo antes de la presentación del reforzador.   Este se aplica inmediatamente después de la primera respuesta posterior al término del intervalo establecido.   Por ejemplo, cuando se le enseña al niño a mantenerse sentado en la silla.

6. Registro de intervalo variable.   Este programa es semejante al anterior, pero manejando tiempos variables en que la aplicación del reforzador se basa en una media de respuesta.   El niño cuya conducta se está modificando, no está consciente de cuando ocurrirá el reforzamiento.

Es importante hacer notar que cuando se maneja registros variables, estos deben estar balanceados, es decir, se debe asegurar que no exista secuencia lógica pues de lo contrario, el niño buscará adivinar cuando toca el premio y su empeño lo centrará casi exclusivamente a esos ensayos.


GRAFICACIÓN DE PROGRAMAS Y CONDUCTAS

Tanto las conductas adecuadas como las inadecuadas deben de graficarse, pues ésta representa los porcentajes o totales obtenidos, reportados por los registros diarios.   Las gráficas ayudan a tener una mejor visión del desempeño del niño, aunque algunos psicólogos no las manejan debido a su experiencia (recordemos que la gráfica es para ayudarnos a visualizar cuando los números se nos dificultan).

MANEJO DE APOYOS

Los apoyos consisten ayudar o llevar al niño a través de los elementos que componen la respuesta que buscamos.   Existen 4 tipos básicos de apoyos:

· Apoyo físico.   Es la ayuda brindada al niño por medio de la instigación física de los elementos de la conducta.   Por ejemplo, le guiamos la mano al niño para que tome y nos entregue la tarjeta que le estamos pidiendo.

· Apoyo visual.   Es la ayuda que se le da al niño mediante señas a la conducta esperada.   Éstos pueden ser con la mirada, con movimiento de la cabeza o de la mano, etc.   Por ejemplo, apuntamos hacia un objeto.

· Apoyo auditivo.   Consiste en brindar la ayuda al niño mediante el énfasis en alguna de las sílabas que componen la instrucción verbal.   Por ejemplo, le enseño al niño el dibujo de una casa y al ver que no logro respuesta, le digo “ca....”.

· Apoyo verbal.   Esta ayuda se utiliza solo en el área de lenguaje y consiste en separar o alargar la sílaba, palabra u oración.   Por ejemplo, para que el niño diga “mamá”, se puede dar apoyo verbal Separado: “ma-má” o también apoyo verbal alargado “maaaaamá”.

En todos los casos, los apoyos se utilizan solo cuando se está enseñando una nueva habilidad y se erradican poco a poco (desvanecimiento) hasta quitarlos totalmente.   Aún cuando se registran los ensayos, estos no se consideran para efectos de saber si una determinada habilidad ya ha sido dominada.

En la foto vemos a la terapeuta enseñando la habilidad de “manos quietas” aplicando apoyo en las manos.

Este apoyo se desvanecerá tocando cada vez menos al niño hasta que éste sea capaz de mantenerse con las manos quietas sin la necesidad del apoyo.


ELABORACIÓN DE PROGRAMAS

Los programas, también conocidos como fichas de programación, se realizan por medio de objetivos de las diferentes áreas, de acuerdo a las necesidades específicas de cada niño y de estos objetivos se desglosan todas las fichas de trabajo diario, donde se especifican los niveles en que se encuentra la habilidad.

Los objetivos pueden programarse a corto (3 meses), mediano (6 meses) y largo plazo (9 meses).   Éstos se establecen tomando en cuenta:

¿Quién?     El niño

¿Qué?        Se parará de su silla

¿Cómo?     Ante la instrucción verbal del terapeuta

¿Cuándo?   Dentro de los 3 “ de latencia

“El niño se parará de su silla ante la instrucción verbal del terapeuta, dentro de los 3 seg. de latencia”

Aún cuando los programas iniciales para diferentes niños pueden ser muy parecidos, siempre se debe considerar las características específicas de cada uno de estos niños, pues se cae en el riesgo de “viciar” el programa y consecuentemente, la habilidad que se está enseñando.

Antes de iniciar un ensayo en mesa, el niño debe de estar con las manos quietas sobre la mesa, como se muestra en la foto de la izquierda.

Cuando se da discriminación en mesa (tarjetas de color, formas, tamaños, etc.) se acompaña con un distractor y el niño deberá tomar con su mano la tarjeta correcta y entregársela al terapeuta.

En la foto de la derecha, vemos que la terapeuta está elogiando al niño, pues dio una respuesta correcta.






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Autor: Fco. Javier Garza Fernández
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