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Tratamiento del Trastorno por déficit de atención

por Kenny Arbieto Torres

   Si bien el déficit de atención no se presenta aisladamente, sino que puede ir acompañado de otros problemas como el exceso en la actividad motora e impulsividad, además dada las diferencias individuales y la dificultad existente en precisar su etiología, es que los expertos en el área no han descartado ninguna de las posibilidades terapéuticas, sugiriendo un enfoque de tratamiento multidisciplinario e integrado para el beneficio global del sujeto.

   Una aproximación útil de tratamiento puede incluir programas escolares especiales, apoyo farmacológico, tratamiento psicológico bajo los enfoques de terapia conductual y cognitivo conductual, entrenamiento en habilidades sociales, consejería familiar, terapia individual (Buendía, 1996) y grupal, así como talleres relajación, pintura, dibujos, actividades deportivas de tiempo libre, y un sistema de educación especializado o personalizado si fuera pertinente.

   Se han elaborado diversos programas, los cuales están destinados no solo al desarrollo y mejoramiento de estrategias atencionales, sino también a ejercer un autocontrol por parte del sujeto de su actividad motora excesiva, como un requisito indispensable para que emerja la conducta atencional. De otro lado la mayoría de las investigaciones enfocan el tratamiento del trastorno por déficit de atención en las consecuencias que produce a  nivel de las relaciones interpersonales, por lo que parte del tratamiento estaría dirigido a generar y desarrollar habilidades sociales y de solución de problemas interpersonales.

   La mayoría de los enfoques de tratamiento del déficit de atención se han centrado en niños, puesto que su conducta repercute en el contexto familiar, escolar y social, estando estos bajo el control y responsabilidad de sus padres o de personas adultas. No tanto ocurre esto con adolescentes y más aún con adultos, si bien el déficit de atención evoluciona y puede perturbar sus relaciones sociales, académicas y laborales, estas personas acuden voluntariamente al tratamiento y asumen la responsabilidad por ello, en estos casos el tratamiento consiste en un entrenamiento cognitivo, asertivo, autocontrol, programas de completamiento de actividades y tareas, terapia de pareja, según sea el caso y la repercusión a la que el trastorno por déficit de atención asociado a otras variables o trastornos se hayan dirigido.

   La familia cumple un rol principal en el tratamiento de niños con trastorno por déficit de atención, muchas de sus conductas se mantienen por las interacciones maladaptativas entre padres e hijos, por lo que se ha considerado que los terapeutas deben entrenar a padres y además dar indicaciones a los maestros, pues las manifestaciones conductuales inadecuadas se dan en el ambiente natural donde se desenvuelve el niño, es decir casa y escuela, por lo tanto la intervención se debe realizar en esos niveles.

   Al respecto, las conclusiones apuntan a la idoneidad de los programas con técnicas cognitivas y conductuales (entrenamiento en autoinstrucciones verbales, autocontrol y autoevaluación) como parte del tratamiento psicológico para la adquisición de otras estrategias atencionales.

 

   De otro lado, el psicólogo deberá considerar que el tratamiento del TDAH en asociación a otros trastornos en el área de aprendizaje o del comportamiento deberá ser abordado como cualquier otro problema,  realizando un análisis funcional e identificando las áreas que se encuentren en déficit para contribuir con su desarrollo.

4.1.- TRATAMIENTO CONDUCTUAL.        

    La presencia de conductas de actividad motora excesiva y distracción, propias del niño con TDAH, aún cuando no sean intensas, van a perturbar su atención, dificultando la adecuada asimilación de conocimientos, por lo cual un programa para el desarrollo de estrategias de atención deberá considerar también el control y la modificación de determinadas conductas.

    Dentro de las técnicas conductuales tenemos a los de base operante, que consisten en la modificación de determinadas conductas mediante el establecimiento de un programa de refuerzos en que se le indique al niño la razón  y forma de conseguirlos, la cual se da de manera contingente a la emisión de la conducta deseada, estos niños responden positivamente cuando las normas que se establecen son claras, explícitas y consecuentes. Lo básico consiste en la sustitución de reforzadores materiales tales como premios, comida o dinero por reforzadores sociales como las alabanzas y felicitaciones.

   Miranda y Santamaría (1986) señalan que además del cambio comportamental, el niño aumenta los sentimientos de dignidad pues recibe la aprobación social y se siente responsable del aumento de su autocontrol. Algunas técnicas conductuales para tal fin son:

- Programa de economía de fichas.- La gran mayoría de niños con TDAH no parecen estar tan motivados hacia sus tareas escolares, sobre todo por las constantes exigencias que reciben, como para realizarlos sin lograr algún tipo de consecuencia externa positiva, por lo que la economía de fichas constituye un programa idóneo.

   Esta técnica consiste en la administración de fichas cada vez que el niño emite una conducta deseada, como la obediencia al profesor o el estar quieto en su silla por una mayor cantidad de tiempo, el no molestar al compañero, las fichas serán cambiadas por una serie de privilegios que sean significativos para el alumno tanto en casa como en clase. Luego de algunas semanas se evalúa la eficacia del programa.

- Contrato de contingencia.- Es una técnica útil en el tratamiento de niños con TDAH cuya edad supere los seis años. El método establece una negociación o contrato en el que se determina concretamente que es lo que se le pide al niño, y cuales serán las consecuencias derivadas de su cumplimiento o incumplimiento. Se debe partir de metas realistas, es decir, de comportamientos simples que el niño pueda realizar, para pasar posteriormente a negociar contratos más complicados. Se debe tener en cuenta que los reforzadores deben ser negociados por el propio niño y cambiarse con frecuencia por otros para no producir saciación.

- Costo de respuestas.- Consiste en la administración de cierta cantidad de fichas significativas para el niño, al comienzo de cada sesión de tratamiento, las cuales se retirarán una a una cuando el niño transgreda las normas que se establecieron al iniciar la sesión, para lo cual se le instruye previamente, al final, las fichas podrán canjearse por premios. Con esta técnica se busca que el niño aprenda nuevas habilidades en la sesión de terapia, que se pueden dar manipulando el contenido de las tareas a realizar y las normas establecidas.

- Tiempo fuera.- Es un procedimiento mediante el cual se retira el acceso a las fuentes de reforzamiento durante un periodo determinado contingente a la emisión de la respuesta. Esta técnica se utiliza cuando se conoce cuales son los refuerzos que mantienen una conducta, pero no se pueden controlar dichas fuentes de entrega de reforzadores. Por ejemplo, si el niño golpea a sus compañeros porque no lo atienden, se envía al niño por algunos minutos al rincón del aula, donde no encuentre reforzadores positivos para su conducta. Los lugares más utilizados en casa son el cuarto del baño, el lavadero, un rincón de la habitación no resulta conveniente pues no se eliminan totalmente los reforzadores positivos existentes en ese lugar. Una vez que haya pasado el tiempo establecido, el niño puede volver a sus actividades. Esta técnica se utiliza cuando la conducta del niño no puede ignorarse.

- Sobrecorrección.- Este procedimiento consiste en remediar en exceso las consecuencias negativas de la conducta desadaptativa, por ejemplo, el niño que ensucia limpiará además de lo que ha ensuciado algo más. 

  

- Extinción.- Consiste en la no-aplicación de ningún reforzador o no prestar atención al niño cuando la conducta inadecuada es emitida. Dado que todo comportamiento se mantiene cuando se refuerza, se debe ignorar al niño, esto incluye, retirarse cuando el niño esta fuera de control y no murmurar o criticar con otros la conducta del niño en presencia del mismo.

4.2.- TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL.

   Luria (1988) reconoce la importancia del lenguaje interior, y el papel que juega en las estructuras de las formas supremas de atención voluntaria.

 

   Kirby y Grimley (1992) indican que el lenguaje o habla interna desempeña una función esencial en la comprensión de los mecanismos que rigen la atención por los que los niños con trastornos por déficit de atención se pueden beneficiar del uso del lenguaje interno como medio para aumentar la concentración y reducir la impulsividad.

    Miranda (2000) realizó un estudio sobre la eficacia de un tratamiento cognitivo conductual en una muestra española de 32 niños con TDAH con o sin manifestaciones de agresividad asociada, estos niños siguieron un programa de entrenamiento en autoinstrucción, solución de problemas y control de la ira que incluyo también refuerzo positivo y técnicas de costo de respuestas. Los resultados señalaron que los niños con TDAH que siguieron esta terapia mostraron mejoras significativas en las valoraciones que padres y profesores hicieron de su funcionamiento conductual, no obstante estos cambios positivos fueron superiores en el grupo sin agresividad

4.2.1.- El entrenamiento en autoinstrucciones verbales.

   Fue elaborado por Meichembaun y Goodman, constituye la base del tratamiento cognitivo conductual, las tareas utilizadas varían desde habilidades sensoriomotrices simples a habilidades complejas de solución de problemas. Se emplean tareas de copias de modelos  y coloreados de figuras para pasar luego a tareas que requieren de un pensamiento conceptual para su resolución (Miranda y Santamaría, 1986)

  El entrenamiento en autoinstrucciones verbales pasa por las siguientes fases:

1.- Un modelo adulto que ejecuta una determinada tarea dándose las instrucciones en voz alta (modelado cognitivo). Las verbalizaciones se refieren a elementos importantes para desempeñar la tarea, como la definición del problema, la planificación de una estrategia general de ejecución, la focalización de la atención en las pautas que guían la ejecución, darse autorefuerzos y autoevaluarse a fin de corregir los errores cometidos en voz alta.

2.- El niño realiza la misma tarea bajo la dirección de las instrucciones del modelo (guía externa).

3.- El niño ejecuta la tarea dándose instrucciones en voz alta.

4.- El niño realiza el trabajo susurrando las instrucciones.

5.- El niño trabaja guiándose por su lenguaje interno.

6.- Es importante que el terapeuta cometa deliberadamente errores, para luego exponer en voz alta cuales serán los procedimientos que seguirá a fin de corregirlos. Así mismo llegará un momento en que el terapeuta y el niño se den alternativamente uno al otro las instrucciones explícitas para la ejecución de la tarea.

7.- Las habilidades y estrategias que el niño aprende en el entrenamiento se deben poner en practica en el juego, casa y escuela, la generalización de estrategias fuera de las sesiones terapéuticas se favorece implicando a los padres del niño y a su profesor como co-terapeutas, para que actúen como modelos a imitar.

   Se debe considerar que poco a poco los reforzadores materiales como dulces o figuras, deben ser sustituidos por reforzadores sociales como alabanzas sociales o autoalabanzas, de esta forma se autorefuerza contingentemente a la emisión de las autoverbalizaciones.

   Meichembaun (1977; véase en Kirby y Grimley, 1992) sugiere lo siguiente en el manejo de niños difíciles para el tratamiento con Autoinstrucciones verbales.

- El terapeuta debe ser entusiasta y sensible al niño.

- El tratamiento debe comenzar con juegos o actividades interesantes, no con tareas académicas.

- No se debe permitir que el niño se de autoinstrucciones de manera mecánica sin comprender el verdadero significado de estos.

   Una de las formas de frenar las respuestas impulsivas a medida que se trabaja en la enseñanza de autoinstrucciones verbales  al niño, se basan en los experimentos realizados por Palkes, Stewart y Kahena (1968; véase en Ross, 1995) quienes utilizaron en sus sesiones instrucciones escritas con ilustraciones caricaturescas impresas en cuatro tarjetas de recordatorio con la orden de “detenerse, escuchar, mirar y pensar” antes de contestar, las cuales estaban sobre la mesa frente al niño, quien tenía que leerlas en forma autodirigida: “miraré, pensaré antes de contestar”. Estos auxiliares de entrenamiento visual contribuyen en reducir las respuestas rápidas, poco pensadas e impulsivas del niño, y mejoran su desempeño en tareas de atención.

   Por otro lado Kirby y Grimley (1992) consideran que la técnica de costo de respuestas puede ser utilizada en el entrenamiento cognitivo, esta cumple una función de retroalimentación cuando al momento de retirarle las fichas se le comunica al niño la conducta que realizó en ese momento.

   Al final de las sesiones terapéuticas se estimula al niño que utilice las autoinstrucciones en clase y en casa, pudiendo obtener una ficha extra si en la próxima sesión describe como las ha utilizado. Más adelante como una forma de valorar y reflexionar sobre su propia ejecución, el niño se evalúa a sí mismo en una escala que va del 1 al 5, la cual es mostrada en un cartel por el terapeuta y que indican que su ejecución en la tarea fue: nada bien, regular, bueno, muy bueno o excelente, si coincide la calificación del niño con la del terapeuta, aquel obtiene una ficha extra.

4.2.2.- Vigilancia Cognoscitiva.

   Es un procedimiento eficaz en niños con déficit de atención, permite trabajar la conciencia de atención del niño. Con este método se le enseña al niño a responder al sonido de una campana que es emitida a intervalos regulares de tiempo. El sonido de la campana es para recordarle al niño que es necesario que razone a fin de resolver bien la tarea. El niño trabaja en una tarea asignada hasta que suena la campana, entonces anotará en una hoja de respuestas si estaba o no atento a la tarea al escuchar el sonido. Una vez que el niño aumenta la conciencia de la atención se prolonga el intervalo de tiempo lo que implica un periodo más largo de atención sostenida sin la función recordatoria que cumple el sonido de la campana (Kirby y Grimley, 1992).

4.2.3.- Solución de problemas interpersonales.

   La mayoría de las investigaciones señalan que niños con déficit de atención e hiperactividad carecen de estrategias para salir airosamente de situaciones conflictivas con sus compañeros, son rechazados por ellos y llegan a ser impopulares. El estatus de rechazo está determinado fundamentalmente por las escasas habilidades sociales y de comunicación, es muy posible que un niño con déficit de atención e hiperactividad no pida permiso para unirse a un juego, y cuando lo consigue no respeta las reglas establecidas.

   Las  características desarrolladas en diferentes grados por algunos niños con TDAH como la obstinación, el negativismo, el carácter dominante, el abuso hacia otros, su labilidad emocional aumentada, la baja tolerancia a la frustración y sus explosiones de ira, complican aún más su ajuste social e interpersonal (Kirby y  Grimley, 1992). Es muy posible que las deficiencias atencionales impidan la correcta comprensión de señales o indicadores claves para el buen  desarrollo de las interacciones sociales y el conocimiento de reglas que regulan esas interacciones, estos niños saben como deberían actuar en una determinada situación, sin embargo son impulsivos, y esto dificulta las relaciones con sus compañeros  (Miranda, Roselló y Soriano, 1998).

   Los niños con TDAH deben ser capaces de generar de manera rápida una variedad de alternativas, considerando sus respectivas consecuencias y seleccionando entre ellas una que tenga que tenga probabilidades de superar los obstáculos, de tal manera que pueda continuar en la consecución del objetivo. Las personas con TDAH encuentran estos obstáculos mucho más difíciles de superar, y no se toman tiempo para pensar en opciones que les puedan ayudar a tener éxito en la consecución de los mismos (García y Magaz, 2000).

   Las deficiencias en las habilidades sociales suelen ser el motivo más común por el que los niños acuden al especialista (Kirby y Grimley, 1992). Aparentemente algunos niños con el cuadro TDAH pueden mostrarse soberbios y agresivos. Un estudio comparativo permanente realizado por medio de entrevistas a 11 familias en los Estados Unidos, reveló que los hermanos de niños con TDAH sentían que eran victimas de estos, aunque a menudo esa experiencia de victimización era subestimada por la familia (Kendall, 1999).

   Para Miranda, Roselló y Soriano (1998) el niño con déficit de atención e hiperactividad manifiesta un síndrome de desmoralización, que se caracteriza por sentimientos de impotencia y minusvalorización en relación con su rendimiento y competencia social, lo cual es retroalimentado por las múltiples dificultades que afrontan a diario. Estas frustraciones y castigos están en su mayor parte dirigidas a su persona y no sólo a su falta de atención, por lo que es lógico que su percepción personal este afectada negativamente, aunque algunos niños intentan compensar y conservar su autoimagen.

   Kirby y Grimley (1992) trabajaron el programa de entrenamiento en la solución cognoscitiva de problemas interpersonales (SCPI) que busca entrenar a niños en la solución de problemas hipotéticos de índole social. Este programa incluye el desarrollo de las siguientes habilidades que integran la comprensión social:

- Sensibilidad a problemas. El niño en el curso de los intercambios sociales, debe percatarse que pueden surgir problemas y ser capaz de reconocerlos.

- Razonamiento alternativo. Es la capacidad de generar diferentes soluciones u opciones al enfrentar un problema, y crear una serie de posibilidades para resolverlas.

- Pensamiento por medios y fines. Es la habilidad para concebir una estrategia o procedimientos a través de una serie de pasos.

- Razonamiento de consecuencias. Es la habilidad de pensar en las posibles consecuencias de las estrategias elegidas con respecto a sí mismo y a otros.

- Pensamiento causal. Es la capacidad que refleja cierta conciencia de que la conducta de la gente es ordenada, predecible, y obedece a motivaciones personales y sociales.

   Al iniciar las sesiones se debe establecer reglas que estipulen que no se aceptan soluciones inmaduras y poco realistas, pudiéndose emplear el costo de respuestas para disminuir dichas contestaciones, y a través de un dialogo entre el niño y el terapeuta se analiza como piensa el niño, y se le guía en la solución de problemas sociales que pueden ser propuestos por el propio niño.

   Es importante enseñar a los niños a reconocer y manejar emociones. Muy aparte de las practicas simuladas y los problemas hipotéticos, en la practica real suele ser difícil para el niño aplicar lo aprendido, sobre todo en situaciones que requieren una respuesta social adecuada rápida, fracasan y reaccionan con ira y sentimientos de tristeza. Por esta razón se debe entrenar al niño en el uso de algunas técnicas de autocontrol y relajación.

   Un claro ejemplo lo constituye la técnica de la tortuga, diseñado por Schneider y Robin (1976; véase en Miranda y Santamaría, 1986) como un método para enseñar autocontrol en niños. Implica las siguientes fases.

- Se enseña al niño a responder a la palabra clave `tortuga` de la siguiente manera: cerrando los ojos y pegando los brazos al cuerpo se le narra un cuento, cuya idea central consiste en que una tortuga experta le dice a otra tortuga que tenía muchas dificultades, la forma como podría resolver dichos problemas, que consistía en encerrarse  en su caparazón cada vez que se encontrase amargo o colérico.

- Posteriormente se pasa a discutir con el niño alternativas disponibles en la solución de problemas determinados.

- Se generaliza la aplicación de la técnica a otros ambientes.

   Otra forma de manejar emociones e impulsos consiste en la enseñanza de palabras que el niño deberá memorizar, tales como SILENCIO, CALMA, FACIL, DESPACIO, SUAVE, las que se presentarán escritas en cartones de colores, el niño deberá respirar profundamente y decirlas de una manera lenta y personal siempre que se observe que realiza alguna actividad sin analizarla o de manera impulsiva. Finalmente se generaliza esta técnica para tareas que se lleven a cabo en casa o en la escuela.

   4.3.- INTERVENCIÓN PEDAGÓGICA.

     Por lo general, el déficit de atención casi siempre está asociado a problemas de hiperactividad, siendo este el subtipo más común (Millstein et al. 1998) los que generan problemas de aprendizaje y bajo rendimiento escolar.

   La escolaridad es una de las actividades que se deben programar oportunamente en niños con dificultades atencionales e hiperactividad, por lo que el profesor del aula deberá conocer el problema del niño para asumir una actitud favorable y comprensiva hacia este e integrarse así al equipo terapéutico multidisciplinario (Celada, 1989), apartándose de la función tradicional directiva e instruccional que limita el aprendizaje de los niños.

   Se hace necesario que el profesor de clase conozca los elementos que pudieran estar perturbando una adecuada atención en sus alumnos, así como también tener un sentido de autocrítica en cuanto a la metodología de enseñanza y las estrategias atencionales que esté empleando, los cuales contribuirán a la eficacia en el tratamiento del déficit de atención.

   Los niños con TDAH no deben ser sacados del sistema educativo normal, porque esto tiene un efecto contraproducente, no se les deben de tratar como si fueran niños especiales. Por lo tanto deben seguir estudiando en un colegio habitual, o en casos particulares recibir una educación más personalizada, pero el profesor de clase deberá considerar que en caso de estar a cargo de niños con TDAH, estos deberán ocupar los primeros asientos para evitar distracciones y así prestar mejor atención a la clase, necesitarán además una mayor cantidad de tiempo en resolver sus tareas escolares que el que reciben sus compañeros o caso contrario no deberán recibir demasiados trabajos que no podrán culminar, el docente deberá saber combinar las tareas de alto interés con las que tienen menor atractivo para evitar el cansancio del pupitre; Así mismo es indispensable mantener relaciones óptimas con el alumno, integrarlo al grupo mediante dinámicas, no recriminarle su problema, ni avergonzarlo, aplicar técnicas de modificación de conducta en clase y utilizar estrategias para captar y mantener la atención.

4.3.1.- Estrategias destinadas a captar la atención del alumno.

    Uno de los objetivos básicos del profesor de clase es captar la atención de sus alumnos. Teniendo en cuenta que la atención es selectiva, el estudiante concentrará su atención en aquello que le parezca interesante. De ahí la conveniencia de que el profesor utilice como parte de su exposición anécdotas, curiosidades e historias interesantes, y que con frecuencia haga preguntas que obliguen a los niños a prestar atención  (Gallego, 1997).

   Así mismo, para llamar la atención sobre la información o procedimientos, a  menudo el maestro deberá utilizar láminas novedosas llenas de colorido y atractivo, plumones de diferentes colores que resalten las ideas principales del tema (Bichler, 1992). Sin embargo, un ambiente sobreestimulado contribuye también a incrementar los periodos de distracción, por lo que la clase deberá estar sencillamente decorada, ventilada, con un ambiente agradable, normas reguladoras del comportamiento y relaciones afectivas entre los alumnos y el profesor (Gallego, 1997).

   Genovard (1980; véase en García, 1997) indica que el maestro deberá analizar los intereses básicos del alumnado y basar en ellos la actividad escolar. Así mismo, al comenzar una clase deberá informar al alumno de los contenidos que abarca el tema y el nivel de dificultades reales de la misma. Finalmente deberá desarrollar los contenidos de los temas debidamente estructurados y organizados.

    Para Gallego (1997) El profesor puede entrenar al alumno en el uso de estrategias para el manejo de información como los esquemas y resúmenes, puede ofrecer ejercicios de relajación y gimnasia rítmica para los que lo necesitan cuando hay agotamiento por un exceso de información recibida. Igualmente este autor resalta la importancia en el autoconocimiento por parte del alumno de su propia capacidad de atención a través del uso de cuestionarios manejados por el profesor de clase.

4.3.2.- Estrategias destinadas a mantener la atención del alumno.

    Bichler (1992) considera que los alumnos prestan atención a la clase cuando comprenden que le será útil para adaptarse a su ambiente, por lo que recomienda que las clases de aritmética, ortografía, lectura, etc. se relacionen con los intereses naturales de los estudiantes (por ejemplo, llevar el registro de dinero para hacer compras, escribir cartas para varios funcionarios del gobierno, criticar los programas de televisión, medir la temperatura, el viento, etc.) para lograr el mismo efecto, el profesor puede establecer dinámicas o juegos que dependan del mantenimiento de la atención como el juego de simón, seguir la pista de un objeto oculto, o determinar si dos imágenes son idénticas o diferentes.

   Genovard (1982; véase en García, 1997) señala algunas estrategias para mantener la atención.

- Variar los estímulos, pues un ambiente estimular monótono disminuye el nivel de vigilancia, si hay cambios de estímulos o situaciones es más fácil mantener la atención.

- Crear conciencia de satisfacción hacia el rendimiento obtenido y conseguir que el alumno tenga satisfacción por atender.

- Mostrar un cierto grado de afectividad en el momento de transmitir la información.

Gallego (1997) precisa ciertos procedimientos al respecto.

- Acortar el tiempo de explicación oral y utilizar la actividad motriz de los alumnos como en ejercicios en el cuaderno o alguna actividad escrita.

- Realizar con frecuencia preguntas concretas para incrementar la participación ordenada de los alumnos.

- Proporcionar recompensas a las intervenciones positivas.

- Es útil interrumpir la transmisión de conocimientos para que los alumnos lo completen o terminen, pues cuando el alumno es más participativo, crece su nivel de atención.

- El profesor puede también entrenar a los alumnos con déficit de atención en estrategias de autocontrol, mediante el uso de registros de control de la atención que el alumno deberá llenar en cada clase y entregarla al profesor para su valoración.

- El profesor deberá estar capacitado para ayudar al niño en el desarrollo de su lenguaje interno, lo que da muy buenos resultados en niños con déficit de atención.

- Reforzar directamente las actividades académicas en niños con déficit de atención.

- El profesor deberá promover la toma de apuntes en los estudiantes durante todo el tiempo que dure su exposición.

   Cabe resaltar que los materiales para el entrenamiento de la atención no están restringidos a la edad, como es el caso de las pruebas psicológicas, ya que el objetivo principal es que el niño aprenda inicialmente bajo guía, un dialogo interno y posteriormente se de autoinstrucciones verbales y desarrolle estrategias a través de la resolución de sus tareas, esto quiere decir también que no se deben tomar las tareas de los manuales existentes como un conjunto de ejercicios cuya solución exitosa y repetitiva sea garantía de mejora.

   En dicho entrenamiento los terapeutas y profesores pueden emplear tareas de memoria visual, seguimiento visual, laberintos, discriminación visual, búsqueda de semejanzas y diferencias, colorear recuadros y formar un dibujo, secuencias de números, letras, unir puntos, y demás ejercicios, los cuales dependerán también de la creatividad de quien entrena.

   Al respecto, García (1997) considera que las estrategias más importantes que el niño debe desarrollar son:

-    Estrategias de atención global, que consiste en atender lo más posible a toda la información que se le presenta mediante la exploración o el escudriñamiento de la información.

-  Estrategias de atención selectiva, en el que se deberá seleccionar la información más relevante mediante técnicas de fragmentación o subrayado.

-  Automatización de los pasos y estrategias utilizadas.

-  Estrategias de atención sostenida, en la que se deberá utilizar técnicas de memoria, elaboración de esquemas, hablar y repetir la información en voz alta, etc.

4.4.- INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA.

   La administración de fármacos representa para los médicos la forma más potente y rápida de promover la atención y reducir la excesiva actividad motora en un corto plazo.

   Es importante enfatizar que el uso de medicamentos como única  medida terapéutica no es del todo favorable, por lo que simultáneamente las personas con déficit de atención e hiperactividad deberán ser tratados en el contexto de su familia, escuela y comunidad.

   Las drogas de primera línea en el tratamiento del déficit de atención son los psicoestimulantes, los que con frecuencia son administrados son el Metílfenidato, las Anfetaminas y el Pemoline. Se debe precisar mediante pruebas de laboratorio, si un niño en particular tiene necesidad de tomar estimulantes y cuales son las dosis óptimas, ya que dado las diferencias individuales, estos fármacos surten efectos variados.

   Los psicoestimulantes tienen un efecto positivo sobre el nivel de activación cerebral, aumentando la actividad de la sinapsis catecolaminérgica en el cerebro, y tienen a la vez acción dopaminérgica y noradrenérgica. La acción noradrenérgica permitiría que los medicamentos estimulantes controlen el comportamiento agresivo, antisocial y psicótico; mientras que por su efecto dopaminérgico, estos fármacos ayudan a mantener el foco de atención (Kinsbourne y Kaplan, 1990). Los efectos producidos aumentan la atención sostenida, la capacidad mnémica y el control inhibitorio de las respuestas impulsivas, logrando relaciones sociales óptimas, incrementando periodos de concentración y mejorando el aprendizaje de niños con déficit de atención.

   Sin embargo el tratamiento con estimulantes es susceptible a los efectos secundarios que ocurren a niveles de dosis terapéuticas, aunque algunos autores consideran que tales efectos son tolerables, se toman en cuenta para el incremento o disminución de las dosis del fármaco según sea el caso. Tales efectos pueden ser: la pérdida del apetito, insomnio, aumento de la tensión, síntomas de ansiedad (onicofagia y chuparse los dedos) inhibición social, tendencia a gritar e irritabilidad (Miranda y Santamaría, 1986).

   Además de estos efectos, el uso de psicoestimulantes ha generado ciertas controversias, como la supresión del crecimiento de niños que reciben tratamiento por más de dos años, la tendencia a producir tics o movimientos involuntarios, la posibilidad de abuso, adicción y de desarrollar hepatitis tóxicas (Estrada, 1997), lo cual  no ha sido del todo comprobado, siendo estas algunas de las razones que suscitan la reticencia y prejuicios de algunos padres respecto a los efectos del medicamento (Goróstegui, 1997).

   Por otro lado, se ha destacado la eficacia de usar drogas de segunda línea como los antidepresivos y los antihipertensivos, cuya utilización resulta especialmente apropiada cuando los estimulantes están contraindicados.

   Los antidepresivos más usados son la Imipramina, la Desipramina y la Nontriptilina, los cuales producen efectos secundarios como sequedad de los labios, estreñimiento, erupciones cutáneas, visión borrosa, y está contraindicada en personas con problemas cardiacos. Entre los antihipertensivos más usados están el Propranolol, administrado exclusivamente en adultos, la Clonidina y la Guanfacina

    Los pacientes con TDAH que no responden adecuadamente a la monoterapia con fármacos, son tratados mediante el uso de drogas en combinación, sin embargo aún se conoce poco sobre la eficacia de esta modalidad de tratamiento (Estrada, 1997).

   Para evitar los fracasos en el tratamiento farmacológico, es indispensable que el equipo multidisciplinario detecte adecuadamente el TDAH como diagnóstico, además de entrenar a los padres o tutores de niños con déficit de atención, pues son ellos los que supervisarán el tratamiento en casa. Los psicofármacos no se deben imponer a familia que mantienen una actitud negativa hacia ellas, pues se corre el riesgo que no sigan puntualmente las indicaciones de su médico con el afán de demostrar su ineficacia (Barkley 1983; véase en Miranda y Santamaría, 1986).

        Kenny Arbieto Torres.

Psicologogo

                                                                                                                         kennyat2002@hotmail.com







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Autor: Kenny Arbieto Torres
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