3.1.- TRASTORNO.
Como en el caso
anterior, el término “trastorno” es definido muy pocas veces de manera aislada,
dado el uso cotidiano que psicólogos clínicos, forenses y especialistas en
psiquiatría le dan, se considera que pudo haber pasado como sobreentendido.
Para Olortegui
(1995) “trastorno” es de manera general la alteración o perturbación de una
función física o psíquica.
La Real Academia
Española de la lengua (1988) lo define como la acción y el efecto de
trastornar, esto es inquietar, desordenar, perturbar y causar disturbios.
La Organización
Mundial de la Salud (1992) considera que el termino “trastorno” es muy
útil pues tolera la ambigüedad,
evitando los problemas que plantea el utilizar términos como “padecimiento” o
“enfermedad”, aunque “trastorno” no es un término muy preciso se utiliza para
señalar la presencia de comportamientos o síntomas que producen malestar e interfieren con la actividad del
individuo.
3.2.- TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN.
Operacionalmente, trastorno por déficit de atención hace
referencia a la alteración(es) causadas por la deficiencia atencional, es
decir, por la carencia, ausencia e insuficiencia de las actividades de
orientación, selección, mantenimiento de la atención, y a su deficiencia en el
control y regulación para con otros procesos. Sin embargo, cabe resaltar que
tal deficiencia no se constituye como factor causal único y exclusivo de los
trastornos.
3.3.- EL
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN / CON
HIPERACTIVIDAD (TDAH).
El Trastorno por
déficit de atención con hiperactividad es el cuadro clínico que goza hoy en día
de mayor aceptación y que engloba características o criterios, algunos de los
cuales no son necesariamente consecuencia directa de la ausencia o insuficiencia
de la atención, como es en el caso de los síntomas de hiperactividad o
actividad motora excesiva, aunque la disfunción de la atención es considerada
como el factor principal causal de este trastorno.
Por lo general
se ha asumido que el déficit de atención va acompañado de un exceso en la
actividad motora o también llamado hiperactividad, o que el déficit de atención
es consecuencia inevitable de la hiperactividad, innovándose posteriormente tal
proposición, pues se demostró que en adolescentes y adultos la actividad motora
excesiva decrece más no el déficit de atención, de modo tal que se acepta hoy
que una persona con déficit en la atención puede como no presentar cuadros de
actividad motora excesiva.
Lo cierto es que
a pesar de estas propuestas no se llega a un acuerdo en el área, ya que la
mayoría de las investigaciones
consideran como cuadro único al trastorno por déficit de atención (TDA)
dando a entender lo implícito del síntoma de la hiperactividad, en el otro
extremo, se considera como cuadro único a la hiperactividad dando a
entender lo implícito del síntoma de déficit de atención o desatención, algunos
autores lo denominan síndromes de déficit de atención (SDA) o Desordenes de déficit de atención (DDA),
y otros como trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH),
estos términos son utilizados como sinónimos para referirse a tres síntomas en
común: La falta de atención, la conducta motora excesiva y la impulsividad, es
decir que nos encontramos casi siempre con la presencia del binomio déficit de
atención – conducta motora excesiva. Gran parte de las investigaciones sobre
atención se basan en los criterios diagnósticos de este trastorno.
·
Definición.
Anicama et al.
(1997ª) señala que el trastorno por déficit de atención se caracteriza por la
falta de atención, exceso de actividad motora e impulsividad, siendo un
problema crónico no vinculado a problemas de retardo, deterioro sensorial,
problemas de lenguaje o motor, ni a perturbaciones emocionales severas.
La Asociación
Psiquiatrica Americana (1994) presenta el rótulo de trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH), el cual se caracteriza por ser un patrón
persistente de desatención y/o hiperactividad – impulsividad, cuya presencia se
detecta antes de los siete años de edad, las alteraciones provocadas por los
síntomas se presentan como mínimo en dos ambientes, afectando la actividad
social, académica y laboral, no pudiendo ser explicados por la presencia de un
trastorno mental o en el transcurso de
un trastorno de desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico.
Por su parte la
Organización Mundial de la Salud (1992) hace mención a los trastornos
hipercinéticos, siendo los rasgos principales el déficit de atención y la
hiperactividad, los que se deben manifestar en más de una situación, y que
producen relaciones sociales desinhibidas, comportamiento antisocial y baja
autoestima.
§
Subtipos.
Teniendo en cuenta la independencia entre las variables déficit de
atención e hiperactividad – impulsividad, se han establecido los siguientes
subtipos:
-
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo
combinado.- El tipo combinado nos indica que deben haber
existido por lo menos durante seis meses, seis (o más) síntomas de desatención,
y seis (o más) síntomas de hiperactividad – impulsividad.
-
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo
con predominio del déficit de atención.- Este subtipo
debe utilizarse si han persistido por lo menos durante seis meses, seis (o más)
síntomas de desatención, pero menos de seis síntomas de hiperactividad – impulsividad.
-
Trastorno por déficit de atención, tipo con predominio de la
hiperactividad – impulsividad.- Este subtipo se utiliza si han
persistido por lo menos durante seis meses, seis (o más) síntomas de
hiperactividad – impulsividad, pero menos de seis síntomas de desatención.
Es necesario indicar que el trastorno por déficit de atención tipo
combinado se puede encontrar en algunas referencias como TDAH, y el trastorno
por déficit de atención del tipo con predominio de la desatención como TDA. Sin
embargo la mayoría de autores hacen uso indiferenciado del TDA y TDAH, no
llegando a un acuerdo en cuanto a la terminología.
§
Criterios diagnósticos.
Si bien es cierto los trastornos por déficit de atención se pueden
desarrollar a cualquier edad, la etapa escolar ha sido en la que mayormente se
han centrado los estudios, dada la notoriedad de sus consecuencias, y por una
mayor incidencia en dicha población
(Anicama, et al, 1997ª), los criterios diagnósticos para el TDAH de
acuerdo al DSM IV lo demuestran así.
1.
Desatención.
-
A menudo la persona no presta
suficiente atención a los detalles o incurre en errores en sus actividades.
-
Tiene dificultades en mantener su
atención en tareas o actividades lúdicas.
-
A menudo parece no escuchar.
-
A menudo no sigue instrucciones y
no finaliza tareas u obligaciones.
-
Presenta dificultades para
organizar tareas y actividades
-
Evita tareas que requieran de un
esfuerzo mental sostenido
-
Extravía objetos necesarios para la
tarea.
-
Es descuidado en sus actividades
diarias.
2.
Hiperactividad.
-
Mueve en exceso manos y pies, se
mueve en su asiento.
-
Corre o salta excesivamente en
situaciones inapropiadas.
-
Tiene problemas para quedarse
quieto, jugar o dedicarse
tranquilamente a actividades de ocio.
-
Actúa como impulsado por un motor.
-
Habla en exceso.
3.
Impulsividad.
-
Precipita respuestas antes de
haber sido completadas las preguntas.
-
Tiene dificultades para esperar su
turno.
-
Interrumpe y se inmiscuye en las
actividades de otros.
En Psicología, considerando que el TDAH es
un problema social y comportamental, su detección se realizará a través de un examen psicológico completo, que implica
la aplicación conjunta de instrumentos que miden el déficit de atención como parte de una valoración general. Se
considerará además la entrevista, la anamnesis, la observación de conductas, y
el conocimiento de los criterios diagnósticos mencionados.
· Prevalencia
La incidencia estimada del TDAH es de
aproximadamente dos millones de niños, esto es 3 – 5% de los niños en edad
escolar, y se halla con mayor presencia en el sexo masculino que en el femenino
en una proporción que varía entre 4 a 1 y 9 a 1 (Asociación de Psiquiatría
Americana, 1995).
Los resultados
de estos estudios tienden a variar, de esta manera, estudios epidemiológicos
realizados en Tennesse revelan que el
4.7% padecen de TDAH del tipo desatento, 3.4% tenían predominio de la
hiperactividad y un 4.4% presentaban TDAH del tipo combinado (Wolraich et al.
1996; véase en Sabate, Bassas y Quiles, 1999). En Alemania se encontró que un
9% presentaba TDAH del tipo desatento, un 3.9 eran hiperactivos, y un 4.8%
tenían TDAH del tipo combinado (Baumgaertel et al. 1995; véase en Sabate, Bassas y Quiles, 1999), es decir
que en ambos grupos predominaba la desatención
Por su parte,
Anicama et al. (1997ª) en un estudio realizado en una zona urbano marginal de
Lima pertenecientes a una clase socio-económica baja, no encontró diferencias
por sexo en ningunas de las escalas del EDDA, lo que indica que el déficit de
atención afecta por igual a hombres y a mujeres. Posteriormente realizó un
estudio en un grupo de niños de un Centro Educativo de una zona urbano marginal
de Lima, a quienes se les aplicó la Escala de Desordenes de Déficit de Atención
(EDDA), encontró un 23% de prevalencia del TDAH. Analizando la prevalencia por
áreas, halló que el 38% de niños tienen problemas de hiperactividad, un 34%
presentaba déficit de atención, y un 20% impulsividad (Anicama, Melgar, Lívia,
Ortiz, Palacios, Tomás y Araujo,1999).
Se ha de tener
en cuenta que estos datos en relación con el
TDAH varían en función de diferentes circunstancias, entre ellas se
encuentran el tipo de población que se toma como referencia, el criterio
diagnostico y los instrumentos de medida que se usan.
·
Etiología
A pesar que se trata de un trastorno muy frecuente en la infancia, y que
desde hace bastante tiempo es objeto de interés por parte de muchos
especialistas, hasta la actualidad no se llega a precisar la etiología del
trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Las tendencias actuales de los estudios biológicos proponen que los
niños con TDAH tienen un desbalance bioquímico o niveles bajos de
neurotransmisores que controlan el sistema atencional, la cual se debería a una
disfunción o deficiencia en la maduración cerebral. Para algunos autores el
déficit es a nivel de las catecolaminas, por lo que las drogas utilizadas
aumentan la cantidad de catecolaminas disponibles en el cerebro (Pichardo
1997). Otros datos sugieren un déficit de dopamina en las regiones críticas del
cerebro, lo que afecta la eficiencia con la que el cerebro regula la conducta
(Fowler et al. 1992; véase en Anicama et al., 1997ª), lo que supone una mejoría
con el consumo de estimulantes como las anfetaminas.
Entre otros factores etiológicos destacan el factor neurológico,
genético, prenatal, y la influencia del medio ambiente, a pesar que dichos
factores han demostrado su influencia en la falta de atención y la actividad
motora excesiva, ninguno de ellos se confirma por separado como responsable
único del trastorno
Factores neurológicos.- A
partir del hecho que una lesión cerebral origina determinados efectos que dan
lugar a múltiples trastornos psicológicos y psiquiátricos, se ha investigado
hasta que punto los niños con déficit de atención e hiperactividad presentan
alteración cerebral estructural, demostrando que aunque se admite que las
alteraciones en la estructura del cerebro originan efectos psicológicos, estos
son inespecíficos, las pruebas neurológicas actuales no permiten aún
identificar un mal funcionamiento cerebral asociado de manera exclusiva al TDAH
(García y Magaz, 2000), de modo tal que los niños con trastorno por déficit de
atención e hiperactividad no
tienen síntomas claros de haber sufrido
lesiones cerebrales, y los que si presentan daño cerebral constatado, solo un
porcentaje de ellos presentan TDAH (Moreno, 1995).
Así, estudios realizados para determinar la
prevalencia del TDAH en una muestra de 99 niños en USA entre 4 y 19 años de
edad que padecían de daño estructural cerebral moderado y severo, hallaron que
después de transcurrido un año, solo el 20% de ellos cumplieron con los
criterios diagnósticos del TDAH, detectados a través de entrevistas estructuradas
y cuestionarios, estas personas presentaban a su vez un mayor grado de
agresión, adversidad psicosocial y labilidad emocional que el grupo que no
desarrolló el cuadro de TDAH (Gerring, Brady, Chan, Vasa, Grados, Bandeen,
Bryan y Denakla, 1998).
Factores genéticos.- Los
estudios también apuntan hacia un origen genético del Trastorno por déficit de
atención, sugerido a partir de los resultados de distintos trabajos
desarrollados en familiares de niños que padecían dicho trastorno, los cuales
revelan la influencia de factores familiares de riesgo, de tipo genético. Se
sabe por estos estudios que la incidencia de los trastornos de ansiedad, TDAH,
conducta antisocial, alcoholismo y trastornos de tipo afectivo son más comunes
en familiares de niños con TDAH.
Un estudio realizado en familias negras
americanas demostró que el TDAH fue significativamente mayor en parientes de
primer grado de niños que padecían el trastorno, además los familiares de estos
niños tuvieron mayor riesgo en desarrollar conductas oposicionistas y
desafiantes, adicción a sustancias, ansiedad, depresión y personalidad
antisocial (Sammuel, George, Thornell y Curtis, 1999), resultados similares se
obtuvieron de estudios realizados por el Departamento de Psicología del estado
de Michigan en una muestra de niños que cumplían los criterios diagnósticos del TDAH y que habían sido
seleccionados de un grupo de niños con desorden antisocial, estos niños tenían
madres con mayores episodios de depresión y síntomas de ansiedad, y padres con
una historia de TDAH en su infancia (Nigg y Hinshaw, 1998). Otros estudios
indican que el alcoholismo de los padres está asociado a una predisposición
creciente en desarrollar TDAH, pero también
desordenes de conducta y de ansiedad en sus hijos (Kuperman, Schlosses,
Steven, Ledraly y Reich, 1999).
Lahey (1989) estudió la personalidad de
madres biológicas de 100 niños entre 6 y 13 años de edad con desórdenes de
conducta, 22 de ellos con TDAH, aplicando el Inventario multifacético de
Personalidad de Minnesota (MMPI) a las madres, no encontró asociación
significativa con las puntuaciones elevadas del MMPI, concluyendo que en lo que
respecta a la personalidad de las madres, no existe relación significativa
alguna con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Por otro lado Anicama et al. (1999) en un
estudio realizado en una zona urbano marginal de Lima en una muestra no clínica
de 96 díadas madre – hijo, y utilizando las escalas EDDA y la escala UTHA
adaptada a dicha zona, no halló asociación significativa entre los trastornos
por déficit de atención entre padres e hijos
Otros autores basados en estudios
realizados en gemelos, proponen que existen dos maneras mediante las cuales los
factores genéticos influyen en el desarrollo del TDAH, a través de la
predisposición para un retraso en la maduración, y mediante la formación del
tipo de personalidad (Steffensson, Larsson, Fried, El-Sayed, Rydelins,
Lichtenstein, 1999).
La influencia genética viene siendo
reforzada por las investigaciones en dicha área, las cuales estiman la
existencia de un gen mayor que explica más del 99% de la heredabilidad,
asumiendo un bajo aporte del componente ambiental a la etiología del TDAH
(Lopera, Palacio, Jiménez, Villegas, Puerta, Pineda, Jiménez y Arcos, 1999). La
alteración genética propuesta estaría en los alelos que codifican las proteínas
reguladoras de la actividad de los receptores D2 y D4 para la Dopamina, y que
activan las enzimas que transforman la dopamina en noradrenalina (Ardila et
al., 1997).
No obstante la mayoría de los especialistas
indican que es difícil aislar en todos estos estudios la influencia que ejerce
el ambiente familiar y social, por lo que es muy posible que hijos de padres
con trastornos psicológicos muestren mayores problemas porque viven en un ambiente social mucho más problemático.
Factores Ambientales.- Dado
que algunos niños con antecedentes biológicos y/o genéticos no desarrollan
problemas de conducta, se ha estudiado la influencia que en la aparición del
TDAH desempeñan las variables familiares y sociales como el nivel socio
económico, las condiciones de vida y de trabajo de los padres, estilos
educativos, recursos materiales y el medio escolar.
Los efectos psicológicos que tiene sobre la
familia un nivel socioeconómico desfavorable y circunstancias sociales
adversas, así como pautas educativas se relacionan con los problemas de
conducta que puedan presentar los niños y adolescentes. Los niveles sociales
más bajos se asocian a normas más
rígidas que destacan la sumisión del niño a la autoridad de los padres, quienes
adoptan métodos de castigos y premios para el control inmediato del
comportamiento del niño; mientras que los medios sociales favorecidos valoran
la iniciativa y originalidad, adoptando reglas más flexibles (Moreno, 1995), de
esta manera es que cierto tipo de comportamiento caótico puede ser resultado en
cierto grado de una crianza caótica (Kinsbourne y Kaplan, 1990).
Por otro lado, los trastornos psiquiátricos
de los padres influyen en la aparición de problemas psicológicos en los niños,
debido a que se alteran negativamente la interacción padre - hijo, sin embargo
y a pesar que niños con TDAH hayan vivido en instituciones habiendo logrado un
nivel de adaptación aceptable, se observa en ellos los síntomas de TDAH, que
continúan aún después de haber abandonado la institución (Moreno, 1995), cabe
destacar que la carencia de habilidades sociales en el niño, el menosprecio de
sus compañeros de clase y un ambiente familiar y escolar desfavorable son factores
que intervienen en los problemas de falta de atención y concentración que se
refleja en un bajo rendimiento escolar (Kirby y Grimley, 1992).
Por otro lado Kinsbourne y Kaplan (1990)
destacan la influencia de muchos programas de televisión en el déficit de
atención del niño, pues la sucesión de acontecimientos es tan rápida y variada
que no permite analizarlos profundamente por lo que los niños hiperactivos
pueden permanecer quietos por horas cuando miran la televisión porque no se le
exige la generación de nuevos cursos de pensamiento.
Factores prenatales.- Las
teorías también sugieren que el abuso del alcohol durante el embarazo es
responsable del TDAH, problemas de atención, trastorno de la conducta y retraso
psicomotor (Good y Sherry 1984; véase en Moreno, 1995), así como también que el
hábito de fumar durante el embarazo puede producir anoxia fetal y bajo peso al
nacer, que estaría relacionado con problemas de hiperactividad, sin embargo
dichas complicaciones no afectan por igual a todos los niños prematuros o con
bajo peso al nacer, por lo que sería considerado como uno de los factores
predisponentes, pues hacen al niño más vulnerable a la influencia negativa de
otras variables ambientales.
Finalmente, los factores aquí mencionados
pueden interactuar conjuntamente a distintos niveles e intensidad, en tanto que
los estudios se inclinan mayormente a considerar el desbalance bioquímico como
causa principal del trastorno, por lo pronto se continúa admitiendo la idea que
sugiere una etiología multifactorial, al no identificar un factor causal único.
3.4.-TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCIÓN EN EL ÁREA CONDUCTUAL.
Las
alteraciones, perturbaciones o desórdenes asociados al trastorno por déficit de atención en el
área conductual han sido objeto de diversos estudios de comorbilidad, siendo
los problemas o trastornos del comportamiento a los cuales se ha visto ligado
en mayor proporción.
·
EL TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO
El trastorno del
comportamiento ha sido denominado de distintas formas, diversos autores
describen sus características utilizando distintos términos, dada la ambigüedad
que refleja el vocablo trastorno, tenemos los problemas de conducta, trastornos
de conducta , trastorno disocial, y conducta antisocial.
Los problemas de
conducta son comportamientos que difieren de manera significativa de las normas
exigidas en el contexto social, se incluye la violación de los derechos básicos
de los demás, mentiras, destrucción de la propiedad ajena y violencia física
(Miranda, Roselló y Soriano, 1998), la cual describe la conducta antisocial del
niño, pudiendo ser también los problemas de conducta del tipo asocial, que hace
referencia a los niños tímidos e inhibidos, con comportamientos que lo aíslan
del grupo (Calderón, 1995).
Además de estas
características, el CIE-10 hace mención a comportamientos más graves que la
simple maldad infantil, que incluyen grados excesivos de peleas, crueldad con
los animales, robo, provocación de incendio, mentiras reiteradas, fugas de la
escuela y del hogar, rabietas, actitud desafiante y desobediencia en un grado
intenso, que caracterizan a un niño con trastorno disocial.
A pesar que muchos profesionales prefieren separar los problemas de
conducta de los trastornos de conducta o trastornos disociales, de acuerdo al
nivel de gravedad que se presenta en el niño, en la literatura no se llega a un
consenso, estableciendo por lo tanto semejanzas en dichas categorías
diagnósticas.
Este trastorno
es estudiado basado en el solapamiento existente con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH). Las personas con trastorno de conducta pueden presentar
también déficit de atención, sin embargo considerando al TDAH como categoría,
se presenta junto al trastorno del comportamiento en un 30 – 50% (Hinshaw 1994;
véase en Orjales, 1999; Tomás y Bielsa, 1996).
Lindfield y
Waldman (1990; véase en Miranda, Roselló, Soriano, 1998) señalan que el TDAH
con problemas de conducta no estarían provocadas por una deficiencia cognitiva
atencional, sino por una deficiencia motivacional relacionada con la tendencia
al aburrimiento, típico de los psicópatas adultos.
Una de las
características más resaltantes en los niños con problemas de conducta es la
agresividad, si bien no todos los niños con TDAH tienen un trastorno de
conducta, muchos de ellos tienen un mal comportamiento que se refleja por una
mayor dificultad para aceptar la autoridad, la necesidad de obtener recompensas
inmediatas, el negarse a obedecer y desafiar constantemente a personas que
representen autoridad, lo que puede conllevar a un trastorno serio de la
conducta (Orjales, 1999), y que según la Organización Mundial de la Salud
(1992) corresponde a un trastorno hipercinético disocial.
Incluso algunos
autores establecen que la relación entre TDAH y los problemas de conducta es
temporal, mientras que la hiperactividad aparece entre los tres y cuatro años
de edad, los síntomas de problemas de conducta se manifiestan alrededor de los
seis años, por lo que es probable que la hiperactividad predisponga al sujeto a
desarrollar un trastorno conductual (Barkley et al. 1990; véase en Miranda,
Roselló y Soriano, 1998).
Kirby y Grimley
(1992) afirman que las conductas agresivas mostradas por los niños con
trastorno por déficit de atención y los que presentan problemas de conducta son
cualitativamente distintas, mientras que los niños con problemas de conducta
presentan agresividad premeditada a base de ira, venganza y disfrute, los niños
con trastorno por déficit de atención realizan actos no premeditados de
agresión, sin ninguna fuerte base emocional. Estos actos del niño con TDA se
pueden explicar por la necesidad que tiene el niño de llamar la atención de los
adultos, aunque sea a costa de ser castigado, por lo tanto sus motivaciones
para mostrar una conducta de agresión son distintas.
Para Orjales
(1999) la relación entre la hiperactividad y delincuencia es poco relevante,
pues solo algunos de los niños con TDAH incurren en actos criminales, mientras
que los niños hiperactivos y agresivos a la vez tienen síntomas más graves
(desafío y desobediencia) que empiezan antes de ingresar al colegio y su
agresividad constituye un predictor importante del comportamiento antisocial.
Loney y Millich (1982; véase en Miranda, Roselló y Soriano, 1998) señalan que
los hiperactivos pueden considerarse como predispuestos pero incapaces de
cumplir con las expectativas del ambiente, sus expresiones de agresividad no
indican intención destructiva deliberada, a diferencia de los niños agresivos
que son capaces pero no tienen una buena predisposición para cumplir con las
demandas del ambiente, mientras que los niños hiperactivos – agresivos, (es
decir los que presentan la comorbilidad) no parecen ni dispuestos ni capaces de
ajustarse a las demandas externas.
Todo ello parece indicar que el trastorno
por déficit de atención con hiperactividad es un factor que pronostica la
continuidad de la conducta antisocial del niño en la edad adulta, que con
frecuencia acaban en un abuso del consumo de alcohol y droga, actividad sexual
precoz, expulsiones del colegio y delincuencia (Sibél, Bielsa y Tomás, 2001).
3.5.- TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN EN EL ÁREA DE
APRENDIZAJE.
Los problemas de aprendizaje están referidos
a la dificultad en seguir normalmente la educación escolar o preescolar, lo
cual se manifiesta en un rendimiento insuficiente en la mayoría de tareas
escolares, así como lentitud para seguir el ritmo de trabajo de los compañeros
de clase. Estos problemas son causados por inmadurez escolar, deficiencias sensoriales
(visuales, auditivas o motoras), retardo o lentitud intelectual, perturbaciones
emocionales, falta de motivación para aprender y métodos inadecuados de
enseñanza, estas causas en su mayoría son externas al sujeto (Bravo, 1991).
Si bien las causas del TDAH difieren de la de los
problemas de aprendizaje anteriormente mencionados, los síntomas que presente
el niño con TDAH dificultarán su aprendizaje, es decir, tendrá problemas para
aprender y para rendir de acuerdo a su capacidad, ya que con la atención los
contenidos se asimilan mejor, se
arraigan más en la memoria y se producen asociaciones con otros contenidos ya
aprendidos, su carencia o debilidad producirá naturalmente que se escape los
conocimientos a los alumnos (Gallego,
1997).
. Algunos estudios señalaron que entre el 60
– 80% de niños con hiperactividad infantil tenían problemas académicos
importantes (Barkley 1982; véase en Orjales, 1999).
Se da el caso
que algunos niños fallan en sus tareas escolares porque son demasiados
impulsivos, es decir tienen un déficit en la capacidad de inhibición de
respuestas, en estos niños el tiempo de latencia de respuesta es menor, cometen
errores pues eligen y toman decisiones sin un examen previo de la situación
(Goróstegui, 1997), aunque su equipo intelectual sea adecuado, son inmaduros en
lo que respecta a la intensidad y duración de su concentración, y en su
habilidad para mantener un foco de atención en la tarea que se le presenta,
teniendo una atención sub enfocada (Kinsbourne y Kaplan, 1990).
Sin embargo,
otro grupo de niños fallan en sus tareas escolares porque son demasiado
compulsivos y tienen una atención sobreexclusiva. Ross (1995) señala que la
atención sobreexclusiva es la tendencia que tiene el niño de concentrarse solo
en un aspecto de un estímulo de un ambiente complejo, dicho de otro modo, se
concentran tanto tiempo en una porción de trabajo que en total no aprenden lo
suficiente. Kinsbourne y Kaplan (1990) designan a esta dificultad como atención
superenfocada.
Genovard,
Gotzens y Montané (1987) resaltan el valor de la instrucción como uno de los
factores que determina la atención en el contexto del aprendizaje, y lo
considera como el primero de los actos direccionales del aprendizaje humano. Al
respecto, Pineda (1996) en una investigación exploratoria realizada en 20 niños
entre siete u ocho años de edad, seleccionados de una consulta privada en la
ciudad de Medellín, que reunían los criterios para el TDAH, y a quienes se les
aplicó una evaluación neuropsicológica médica, encontró que estos niños tenían
más alteraciones en la función ejecutiva de las pruebas cuando eran guiadas a
través de la función reguladora del lenguaje (Prueba de fluidez fonológica FAS
e Índice de la organización de la memoria verbal inmediata IOM), y
adicionalmente solo el 25% tenía alteraciones en la función ejecutiva cuando
eran guiadas perceptualmente (Prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin
WSCT), lo que confirma la dificultad en estos niños de seguir y comprender las instrucciones verbales.
Otros estudios
han comprobado que los escolares con déficit de atención tienen una ausencia o
reducción de verbalizaciones internas, que es una de las más importantes
estrategias para la regulación de la conducta. La ausencia de atención
sostenida, los cambios atencionales frecuentes y la escasa calidad atencional
constituyen la principal explicación de que no se adquieran hábitos y destrezas
cognitivas, lo que explica también las deficiencias en la memoria, sin
necesidad de predisponer una alteración en estos procesos (García y Magaz,
2000).
Para Orjales
(1999), los niños que presentan un trastorno por déficit de atención e
hiperactividad tienen dificultades en su rendimiento escolar porque son
dependientes del campo, poco analíticos y no organizan la información, carecen
de flexibilidad cognitiva y trabajan de
forma impulsiva.
Lo cierto es que
generalmente los niños con TDAH presentan un rendimiento escolar
insatisfactorio, vale decir que su rendimiento puede ser lo suficiente como
para aprobar un curso, pero no es lo esperado de acuerdo con su capacidad
intelectual. El bajo rendimiento escolar puede pasar desapercibido en niños de
los primeros años de la educación primaria, siendo más notorio en los años
superiores, mientras que este problema se ve compensado en niños con TDAH con
capacidad intelectual superior, manteniendo un rendimiento escolar promedio,
pero inferior a su capacidad..
·
Dificultades
en la comprensión y fluidez lectora.
Los niños que
presentan TDAH, pueden tener dificultades de integración del lenguaje, estos
niños al igual que los niños que tienen trastorno específico del aprendizaje de
la lectura presentan un CI verbal inferior.
Estos dos grupos
de niños tienen un nivel bajo de lectura por razones muy diferentes, los
autores coinciden en que los estudiantes con deficiencias en el aprendizaje
experimentan problemas básicos en el procesamiento de la información verbal,
causado por un déficit en la discriminación fonológica y por la dificultad para
establecer y acceder a los códigos fonológicos, lo que interfiere con el funcionamiento de la memoria de
trabajo que juega un papel fundamental en el proceso de comprensión. Estos
niños son más proclives a esforzarse en la aplicación de estrategias, su déficit
es en el recuerdo atribuible a problemas básicos en el procesamiento verbal.
Por el contrario
las dificultades en lectura en niños con TDAH se dan por su falta de atención e
impulsividad. Miranda, García y Jara (2001) en un estudio exploratorio realizado
con 36 niños, 12 del grupo control, 12 con TDAH con predominio de la inatención
y 12 con TDAH combinado, a quienes se le valoró el rendimiento lector, halló
que los niños que presentaba TDAH del tipo combinado mostraron un rendimiento
lector significativamente más bajo que el grupo normal; además, niños en los
que predominaba la inatención presentaron un porcentaje más elevado de
problemas relacionados con la velocidad y la comprensión lectora que los otros
grupos. Estos niños saben lo que deberían hacer en una situación de estudio,
tienen la capacidad de utilizar estrategias, pero no le dedican esfuerzo.
Miranda et al (1998) precisa que el déficit es en la autorregulación y motivación, estos chicos realizan bien
actividades de memoria cuando los materiales están altamente estructurados y no
se les exige que elaboren estrategias de organización.
Orjales (1999)
señala las características del niño con TDAH
que tiene problemas de lectura:
- Estos niños cometen frecuentes
omisiones en la lectura, omiten palabras o letras y sustituyen unas letras por
otras.
- Su comprensión lectora es
deficiente, tienen dificultades en la comprensión de textos largos a pesar de
no tener puntuaciones bajas en vocabulario. Dada su impulsividad y los
problemas de atención es que omiten palabras e interpretan mal el contenido de
la lectura. De esta manera en la comprensión de instrucciones escritas, el niño
realiza la tarea en función de la información que ha logrado retener,
considerando solo algunas variables en la ejecución de tareas.
·
Dificultades
en el cálculo y en matemáticas.
Zentall, Smith,
lee y Wieczorek (1994) compararon un grupo de
107 estudiantes con hiperactividad y 125 estudiantes sin
trastorno aparente entre 7 y 14 años de edad, encontrando en los estudiantes
hiperactivos bajas habilidades en la adquisición de conceptos matemáticos,
cálculos aritméticos y resolución de problemas que en el otro grupo.
Al respecto
Marshall, Schafer, O`Donnell, Elliott y Handwerk (1999) realizaron un estudio
en 40 estudiantes de educación primaria para determinar la relación entre el
déficit académico específico y los subtipos específicos del TDAH, los
resultados apoyan la hipótesis que el sub tipo inatento ejerce un efecto
pernicioso en la adquisición de habilidades de cálculo y aritmética.
Orjales (1999)
señala que los problemas de aritmética en el niño con TDAH pueden deberse a:
- Dificultad de pasar del
pensamiento concreto al pensamiento abstracto, estos niños realizan cálculos
mentales con cifras sencillas o cuando los cálculos matemáticos se basan
principalmente en la memoria o la automatización, no pudiendo mantener la
concentración de la atención en cuentas de varias cifras. Sin embargo
solucionan problemas matemáticos con mayor facilidad cuando se les enseña a
representar gráficamente los mismos o mediante dibujos para su mejor
comprensión, los cuales reducen el nivel de abstracción necesario para su
resolución.
- Otros niños con TDAH, a pesar de tener una
buena capacidad de abstracción cometen errores debido a su impulsividad, leen
demasiado rápido la información obviando datos relevantes para la comprensión
del problema.
·
Dificultades
en la escritura.
Si bien es
cierto, los niños con déficit de atención pueden tener respuestas impulsivas, necesitarán más
tiempo para dar una respuesta motriz adecuada ante la aparición de un estímulo.
Los niños que
presentan déficit de atención e hiperactividad suelen tener dificultades en el
control fino de sus movimientos, no porque tengan deficiencia alguna en las
áreas de control motriz del cerebro y cerebelo, sino porque no ponen la
suficiente atención en la regulación de sus movimientos, estos niños no han
desarrollado la habilidad de realizar movimientos lentos y controlados, son
torpes para ensartar, modelar con plastilina, colorear de forma controlada,
abrochas botones pequeños, anudar el pasador del zapato, las cuales son
habilidades pre requisito para el control y manejo del lápiz y la adquisición
de la escritura, como consecuencia, su letra es desorganizada, excesivamente
grande o pequeña (Orjales, 1999), y esto dificulta su adaptación escolar dado
que no ponen suficiente atención en la regulación de sus movimientos.
Ahora bien, en
la literatura también se hace mención a las dificultades específicas del aprendizaje
o trastornos del aprendizaje, que son alteraciones significativas en la
adquisición y uso de la comprensión y expresión del lenguaje, escritura y
razonamiento matemático, se puede presentar en los diferentes niveles de
enseñanza y de acuerdo a las materias escolares. Las dificultades específicas
de aprendizaje dependen de la maduración psíquica y neurológica del niño, en
ausencia de alteraciones sensoriales o motoras graves, privación cultural,
problemas emocionales, retraso intelectual, sus causas corresponden más al
sujeto que a la situación (Bravo, 1991).
Por otro lado La
Organización Mundial de la Salud (1992) considera que los trastornos
específicos del aprendizaje están relacionados con la maduración biológica,
pero también interactúa con factores no biológicos como oportunidades para
aprender y calidad de enseñanza, no existiendo un consenso en cuanto a su
etiología.
Lyon (1996;
véase en Anicama et al., 1997b) considera que aproximadamente el 5% de todos
los estudiantes de escuelas públicas son identificados con problemas de
aprendizaje lo que incluye áreas como lectura, lenguaje y matemáticas. Algunos
estudios señalaron que el 80% de niños
hiperactivos a los 11 años de edad experimentaban dificultades en áreas de
lectura, ortografía y aritmética (Anderson 1987; véase en Miranda et al.,
1998). Sin embargo el grado de solapamiento entre el déficit de atención y los
problemas de aprendizaje es variable, por lo que los informes de investigación
aportan datos distintos, lo que es debido a las diferencias en los criterios de
selección de muestras, procedimientos de muestreo, el grado de acuerdo o
desacuerdo entre padres, maestros y clínicos, y la falta de consenso para
definir a los trastornos de atención así como las dificultades en el aprendizaje
(Miranda et al., 1998).
Al respecto, los
estudios sugieren una asociación entre los síntomas del trastorno por déficit
de atención y los problemas específicos de Aprendizaje que los sitúan en un 20%
( Frick 1991; véase en Miranda et al.,1998) o entre un 20 – 25% (Tomás y
bielsa, 1996).
Cabe resaltar
que es difícil establecer la prevalencia de los trastornos específicos del
aprendizaje, ya que los estudios se llevan a cabo sin la debida separación de
los trastornos específicos de la lectura, escritura y cálculo (Asociación de
psiquiatría Americana, 1995), consecuentemente, los estudios que determinen la
presencia de TDAH con cada uno de los trastornos específicos del aprendizaje
tendrán resultados inespecíficos y variados.
Las dificultades
específicas del aprendizaje y el TDAH tienden a tener factores etiológicos
similares como predisposiciones hereditarias, factores prenatales, retrasos
madurativos, sin embargo el curso de ambos es distinto, ya que los niños con
TDAH y los que presentan TDAH más dificultades en el aprendizaje son más
impulsivos, trabajan peor en forma independiente, cometen más errores cuando se
les exige rapidez y son en apariencia más agresivos que los niños que solo
presentan dificultades en el aprendizaje (Miranda, Roselló y Soriano, 1998), a
pesar que en ambos casos el trastorno conlleve a un bajo rendimiento académico.
Finalmente, los
estudiantes con déficit de atención y con conducta motora excesiva pueden
experimentar dificultades específicas para los aprendizajes, pero no todos los
niños con TDAH lo padecen. El TDAH no es causa sino uno de los factores que
agudizarían más el curso de los problemas específicos del aprendizaje en las
personas que lo padecen. La mayoría de niños que presentan TDAH y dificultades en
el aprendizaje presentan un bajo rendimiento escolar, deficiencias en el
procesamiento de información así como dificultades para desplegar esfuerzo en
alguna tarea (Miranda et al, 1998).
3.6.- TRASTORNO POR DÉFICIT DE
ATENCIÓN EN EL ÁREA DE PERSONALIDAD
La personalidad es un patrón o modelo de conducta profundamente fijado
que cada persona desarrolla consciente e inconscientemente como un estilo de
vida o manera de ser para adaptarse a su ambiente (Olórtegui, 1995): Acerca de
la personalidad se han desarrollado un sinnúmero de estudios y teorías, todas
ellas concluyen en enfocar al hombre como una totalidad indiferenciada.
Los trastornos
desarrollados en el área de personalidad no constituyen propiamente
enfermedades mentales, sino formas extremas e inadaptadas de personalidad que
tienden a ser duraderas y describen la conducta habitual del individuo. Se
desarrolla en sujetos normales con capacidad de raciocinio y con un claro
contacto directo con la realidad (Echeburúa, 1996). Si bien es cierto, la
personalidad del adulto se perfila desde la infancia, existen variables que
predisponen a desarrollar determinadas características o rasgos en la
personalidad como el Trastorno por Déficit de Atención, los problemas de
conducta, etc.
Los diversos estudios indican que de los niños con TDAH que no han
recibido ningún tipo de tratamiento o recibieron tratamientos irregulares e
incompletos, el 40% de ellos continúan
exhibiendo los síntomas del trastorno en la edad adulta, y puede estar
acompañado por una variedad de dificultades sociales y emocionales (Cantwell
1994; véase en Sabate, Bassas y Quiles, 1999). Aunque las manifestaciones de la
actividad motora excesiva disminuyen, más no así el déficit de atención, lo
cual perturba el rendimiento académico, de modo tal que solo el 20% de adultos
con una historia de TDAH siguen estudiando a la edad de los 21 años, en
contraposición con el 50% de los sujetos sin TDAH (Weiss y Hechtman 1993; véase
en Miranda et al., 1998).
Existe en la persona adulta con TDAH y con antecedentes de problemas de
conducta un mayor riesgo a desarrollar conductas delictivas y a tener problemas
con la ley. Además de ello presentan
inestabilidad en el matrimonio, constantes separaciones y divorcios (Sibel,
Bielsa y Tomás, 1998), la presencia de desorganización continua tiene su
impacto en el trabajo, la falta de concentración conduce a las personas a
cambios frecuentes de actividad, pasando de un trabajo a otro, a algunos se les
hace difícil encontrar y mantenerse en su puesto de trabajo (Sabaté, Bassas y
Quiles, 1999), se aprecia en la mayoría de ellos una escasa integración
familiar y social.
Algunos adultos con TDAH están en constante movimiento, juegan con los
lapiceros, hojas de papel, mueven manos y pies estando sentados o en una
reunión. Se aburren fácilmente, pasados los 15 minutos del tiempo en que
empezaron un proyecto o un nuevo trabajo, se entusiasman por algo nuevo y
pierden fácilmente el interés. Presentan baja tolerancia a la frustración, el
no completar sus proyectos les genera estrés. Las constantes frustraciones y
fracasos contribuyen a un declive en su autoestima, por lo que evitan nuevas
situaciones que lo comprometan por miedo al fracaso. (Bayley, 2001). Aunque
cabe señalar que se puede encontrar adultos con TDAH en muchos de los oficios y
profesiones, relacionado con las virtudes que paradójicamente presentan, como
la imaginación y fantasía, viveza de respuesta, aparente simpatía y sensación
de persona servicial, capacidad para memorizar más no tanto para analizar,
muchos de ellos eligen trabajos que le dan libertad para moverse y liberar
excesos de energía como los deportes, trabajos de campo, etc. (Pascual, 1999).
Además de estas características, Weiss, Hechtman y Weiss (1999) ponen de
manifiesto los siguientes rasgos del adulto con TDAH:
-
Son impacientes después de unos
minutos de inactividad, tienen poca capacidad para relajarse y concentrarse,
presentan rasgos de ansiedad e imposibilidad en persistir en actividades
sedentarias.
-
El adulto con TDAH tiene poca
habilidad para mantener conversaciones dada su distraibilidad, parecen no
escuchar por lo que cambian constantemente de temas de conversación, prestan
atención solo a pequeños fragmentos.
-
Presentan frecuentes olvidos, a
menudo pierden y extravían objetos, olvidan citas, planes, las llaves de la
casa o del auto, la billetera, etc.
-
Labilidad emocional, que se
manifiesta en cambios de humor impredecibles, de normal a depresión o euforia,
los cambios de humor pueden durar horas e incluso días.
-
Pueden tener periodos transitorios
de pérdida de control, son provocados fácilmente, dicho problema interfiere en
las relaciones interpersonales, presentan también sentimientos de furia,
confusión y estados de ansiedad y depresión.
-
Con frecuencia hablan antes de pensar
bien en algo, interrumpen conversaciones de otros, suelen ser impulsivos, por
ejemplo mientras conducen o al realizar compras, toman decisiones rápidas sin
reflexionar muchas veces en las consecuencias de las mismas.
Además de estas características, en el 30% de niños que fueron
diagnosticados como TDAH y que estuvieron ajenos a un tratamiento, aparecen
consecuencias de deterioro de su desarrollo, es decir desarrollan otras
patologías asociadas más serias como alcoholismo, drogadicción y rasgos de personalidad
antisocial (Cantwell 1994; véase en Sabate, Bassas y Quiles, 1999).
Estudios de seguimiento como los realizados por Mannuzza,
Klein, Bessler y Malley (1998) del New York State Psychiatric Institute, dept.
of clinical Psichology en una muestra de 73 jóvenes de 24 años de edad, ponen
de manifiesto que si bien el número de sujetos con síndrome de déficit de
atención es inferior en la edad adulta que en la niñez, los problemas aumentan,
pues estas personas tienen tendencia a presentar comportamiento antisocial y a
relacionarse con las drogas. Estudios similares se llevaron a cabo en 149
adultos de 37 años de edad, todos ellos diagnosticados con TDAH, se encontró
que el 56% de los adultos presentaron TDAH del tipo combinado, que es la
clasificación más común, y que los hombres tuvieron los más altos niveles de
trastorno de conducta, conducta antisocial, dependencia al alcohol y las
drogas, mientras que las mujeres presentaron niveles más altos de depresión,
bulimia nerviosa y fobias simples. Además en los adultos con TDAH predominaban
más en la actualidad los síntomas de falta de atención, dificultad para seguir
instrucciones en tareas o trabajos y con frecuencia abandono de sus actividades
(Millstein, Wilens, Biederman y Spencer 1998).
Arcia y Conners (1998) examinaron a 280 hombres y 80 mujeres entre 5 y
60 años de edad, quienes presentaban los síntomas del TDAH. Estos autores
hallaron diferencias significativas por sexo en el grupo de adolescentes y
adultos respecto a la percepción de sus síntomas, valorados a través de escalas
de autoreporte. En comparación con los hombres, las mujeres adultas y
adolescentes se percibían negativamente, con menores cualidades, mayores
problemas de concentración, impaciencia, y dificultades para controlar su temperamento,
inseguridad de si mismas, problemas de ansiedad y depresión y con un mayor conflicto con sus familias.
Confirmando además que los síntomas de Ansiedad, Depresión y problemas
emocionales tienden a ser más
frecuentes en mujeres que en varones.
Otros autores consideran que el déficit de atención asociado con
conductas de hiperactividad y problemas de conducta en la infancia, conllevan a
desarrollar conductas antisociales, pero no el TDAH por sí solo (Buendía,
1996).
Pascual (1999) considera que las características que describen a los
sujetos con TDAH que se hacen adictos al alcohol y drogas y llegan a ser
delincuentes comunes, pertenecen a clases sociales bajas; mientras que en los
sujetos de clase alta, su nivel económico es lo que les facilita el acceso
temprano a las drogas por su afán de probarlo todo, suele ser común en ellos el
considerar al sexo, raza y condición social como signos diferenciales
favorables con el fin de establecer distancias con otros para compensar su
inseguridad.
Estas características mencionadas corresponden al tipo de personalidad
antisocial, pero también se ha puesto atención en la conducta tendiente de los
niños con TDAH en llamar la atención de los adultos, aunque sea para recibir
una reprimenda o castigo, y relacionarlos con los rasgos histriónicos e
inmaduros de la personalidad.
Para Pascual (1999) los adultos con una historia de TDAH raras veces
presentan depresión auténtica, si lo hacen es porque tienden a teatralizar, en
el caso de las mujeres, estas están más pendientes de la impresión de simpatía
y belleza que deban irradiar al exterior que en llevar una vida afectiva y de
pareja profunda. Tienden a perder el equilibrio en el gasto para cubrir sus
necesidades básicas, son inmaduras, expresan timidez y coquetería, buscando no
pasar desapercibidas y llamar la atención para así incrementar su autoestima,
sin embargo reaccionan con impulsividad y desinhibición total ante el
menosprecio, dado su escaso sentido del ridículo.
Sin embargo, hace falta una mayor cantidad de estudios que confirmen la
relación del déficit de atención y la hiperactividad con personalidades
histriónicas e inmaduras. Lo cierto es que existe una predisposición y riesgo a
desarrollar características antisociales en la edad adulta y personalidad
antisocial, así como deterioro familiar, social, laboral, por lo que es útil la
detección y tratamiento del déficit de atención y la hiperactividad desde
tempranas épocas de la vida del individuo
Kenny Arbieto
Torres.
Psicologogo
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