Motricidad bucofacial: Bases de la educación terapéutica y de la reeducación

Los principios de la educación terapéutica de la motricidad bucofacial son los mismos  adoptados  para la educación terapéutica de la motricidad de la locomoción y de las actividades manuales.

En primer lugar, es conveniente reducir  el estado de contracción muscular, teníendo en cuenta a la vez su distribución  postural y las circunstancias de aparición:

1. Contracciones basales (contracciones que existen ya en estado de reposo,es decir, cuando el individuo no se propone h realizar ninguna acción, por lo que no tiene  que luchar contra la gravedad).

2. Contracciones aumentadas por  factores como ruido, amenaza, picadura, etc.

3. Contracciones aumentadas por descargas emotivas.

4. Contracciones que se producen o aumentan por un esfuerzo voluntario.

5. Contracciones que aumentan con la intervención de los mecanismos antigravitatorios.

Hemos señalado anteriormente que la distribución postural de las contracciones predomina sobre los músculos extensores del cuello, haciendo que la cabeza adquiera una posición que recuerda la de los cérvidos. Esto significa que, antes de comenzar una situación educativa y reeducativa debe corregirse rigurosamente esta postura anormalmente exagerada.

Hay que conseguir el aprendizaje de un estado de relajación total con corrección completa de la postura patológica.

Este estado de relajación da seguridad al niño, porque le causa un bienestar poco habitual y facilita objetivamente una situación de comunicación a través de la mirada.

La eficacia de las presiones a la vez suaves y firmes, impide el retorno de las contracciones de naturaleza voluntaria o emotiva. Debemos insistir sobre estas situaciones físicas que deben utilizarse con moderación en el niño muy pequeño con una gran atención llena de dulzura, pero a veces también de tranquila firmeza, en el niño mayor.

Las dificultades observadas en general por los reeducadores  proceden de un dominio insuficiente de las técnicas manuales.

Maniobras de control del estado de relajación y elección de posturas

Es indispensable corregir la postura en «cérvido», pero la flexión del cuello debe ser tal que la cabeza esté flexionada alrededor de 40° con relación al tronco, para facilitar al máximo los movimientos fisiológicos de la faringe y de la laringe.

Hay que asegurarse de la relajación de los músculos motores de la mandíbula inferior moviéndola hacia abajo y luego hacia delante.

Estos movimientos realizados pasivamente preceden a los movimientos de delante atrás,«en cajón», que serán repetidos por el niño como un juego en cuanto tenga ó edad de comprender.

Se le enseñan los movimientos haciéndolos nosotros personalmente o, aún mejor, haciendo que coloque su mano en nuestro mentón para mostrárselos y lograr que sienta los desplazamientos de nuestra mandíbula.

Ocurre lo mismo con los movimientos laterales de la mandíbula. Se comienza por

movimientos de descenso hasta alcanzar su máxima amplitud en movilidad lateral con la boca semiabierta. La relajación de los maseteros se comprueba efectuando con bastante rapidez movimientos repetidos de la mandíbula de abajo arriba, a la vez que se hace castañear ligeramente los dientes entre sí. Estos castañeos sonoros por lo general divierten al niño.

A partir de aquí pueden comenzarse las estimulaciones para dirigir las respuestas motrices o provocar movimientos de carácter automático.

APTITUDES MOTRICES BUCOFACIALES INNATAS

En este momento debemos describir las respuestas motrices obtenidas en los recién nacidos desde los primeros días de vida para precisar la técnica de estimulación útil en caso de alteraciones cerebromotrices.

Mencionaremos brevemente las observaciones realizadas en un grupo control de recién nacidos entre 1 y 6 días de vida. Dichas observaciones muestran que además de los «reflejos» de los puntos cardinales, descritos por André-Thomas, existen comportamientos bucofaciales innatos que no van a desaparecer.

Por lo que concierne a esta descripción, podemos señalar la relación existente entre los estímulos producidos y las respuestas motrices.

Los estímulos se describen en el orden en que resulta más fácil examinar la motricidad bucofacial del niño:

1. Cuando el recién nacido se encuentra en el estado fisiológico 111 de Prechtl, el contacto del dedo del examinador sobre las zonas externas (epidérmicas) de los labios produce una opresión de los labios.

2. Si se golpea ligera y simultáneamente los labios sobre su contorno, éstos se aprietan de forma prolongada (de 2 a 3 segundos). Cuando el dedo del examinador

toca la mucosa de los labios, se observan las la respuestas descritas por André-Thomas rr

3. Cuando se toca de lleno la mucosa, desde el primer contacto, el labio inferior 1 avanza y la lengua avanza más allá de las encías y en forma de punta viene a tocar el dedo (teniendo en cuenta las variaciones individuales morfológicas), pero el contacto de la lengua es ligero. Si la lengua no avanza hasta tocar el dedo estimulador, entonces se puede tocar la encía inferior y luego el labio inferior mediante un movimiento de retirada del dedo deslizándolo de una zona a otra. En este momento, la punta de la lengua viene a tocar el dedo.

4. Si mediante una segunda estimulación el dedo se sitúa más allá de la lengua como para empujarla hacia atrás, ésta se endurece en la región de la punta.

5. Si se toca directamente la lengua deslizando el dedo por los bordes laterales de la lengua, ésta sigue al dedo con un movimiento activo lateral. Si el dedo efectúa

las mismas estimulaciones apoyando con más fuerza en los bordes, el observador

nota que éstos se endurecen.

6. Si desliza el dedo sobre una de las partes laterales de la lengua, dirigiéndolo

en dirección de la zona de la encía homo-lateral, donde aparecerán los premolares,

y apoyando un poco sobre la lengua, se observa cómo ésta efectúa automáticamente

un movimiento complejo, retrocede ligeramente, pasa por detrás de la encía inferior

y se desvía lateralmente torciéndose en un movimiento helicoidal. Este movimiento complejo será utilizado más tarde  para empujar los alimentos bajo los premolares y los molares antes de triturarlos.

7. Cuando la yema del dedo toca la lengua en su parte media, ésta se deprime en

su centro y los bordes laterales se endere  zan formando un canalón que asciende globalmente hacia el paladar y hace que el observador sienta su dedo completamente

aprisionado, al mismo tiempo que comienza la succión.

Durante la succión, el observador no sólo siente la tracción enérgica sobre el dedo, sino que puede notar los movimientos de la mandíbula, así como la participación activa de las mejillas y la presión de los labios que rodean bien al dedo.

Cuando el examinador retira progresivamente el dedo, al mismo tiempo que continúa la succión, percibe cómo la acción de succión de la lengua continúa por la parte anterior hasta el último centímetro de contacto.

Recordaremos estas conductas motrices producidas por estimulaciones concretas para dirigir o provocar los movimientos activos del lactante lesionado cuando se inicie la educación terapéutica.

Estimulación de la motricidad necesaria para la alimentación

Se buscará la posición en la que el niño pequeño a la vez relajado y bien controlado por el examinador, aunque éste permanezca sentado en una silla o en el suelo.

A este respecto, la posición del examinador requiere también gran atención Debe poder controlar la cabeza, el eje del cuerpo del niño y los miembros inferiores En ocasiones, también debe controlar los miembros superiores.

No obstante, el observador asimismo tendrá que adoptar una posición cómoda que le permita mantenerse así durante algunos minutos. En casó contrario, se cansaría y sufriría contracciones y no tendría la misma destreza ni la disponibilidad necesaria para percibir bien las reacciones motrices del niño, sobre todo la reanudación de las contracciones molestas. Para conseguirlo, siempre es necesario un apoyo dorsal, así como otro para los brazos y los antebrazos. La pierna del observador, utilizada para acomodar y controlar la orientación de la pelvis y la región lumbar del niño, debe ser mantenida por un soporte

Hay que emplear un cojín adaptado por su forma y posición, confeccionado especialmente, para ayudar a mantener la posición del examinador.

Por último, el examinador no debe mantener su pelvis en retroversión pronunciada, ya que a la larga sería causa de una lumbalgia cada vez más incapacitante.

Sesiones de tratamiento

Estas sesiones serán breves y se llevarán a cabo fuera de las comidas. La relación que se establezca con el niño es muy importante, sobre todo durante las primeras sesiones. Es evidente que no se puede comenzar si el niño mantiene una actitud de rechazo o está muy inquieto. Un niño pequeño, que vive normalmente con sus padres, sólo acepta la comida de la persona con la que ha establecido relaciones.

En estas situaciones debe predominar la idea de compartir, lo que quiere decir que a veces, durante algunas sesiones, el observador come abiertamente lo que va a ofrecer al niño, mostrando una gran satisfacción al saborear los alimentos. No se pide al niño que coma para complacernos, sino para su propio placer y el de compartir este placer.

Para conseguir que el placer aparezca lo más pronto posible, hay que ofrecer al niño en cada sesión algunos alimentos más agradables y variados: «dulces caseros», cremas de chocolate, crema de castañas y vainilla, o alimentos salados, como carne cocida en salsa o quesos fermentados, tipo roquefort.

Rápidamente, el reeducador y el niño se reservarán estos momentos de «placer gastronómico». Estos preliminares tienen mucha importancia.

Primeras estimulaciones

La sensibilidad de los niños al contacto cutáneo varía según los individuos. Es necesario saber diferenciar entre la sensibilidad propiamente dicha y las consecuencias emotivas del contacto con la cara.

       Inicialmente, se aconseja tocar con suavidad la cara empezando por las zonas alejadas de la boca y después tocar en primer lugar el labio inferior bajando desde la mejilla. Estas zonas de la cara son menos ricas en corpúsculos sensitivos que las zonas situadas alrededor de las alas de la nariz y del labio superior.

       En general el dedo~meñique del reeducador es el dedo mejor orientado para ser dirigido hacia la boca. Se aconseja untar el dedo con mermelada o miel, aunque no es obligatorio, ya que puede producir en el niño una conducta de avidez que no facilita el control motor.

EDUCACIÓN TERAPÉUTICA DE LA MASTICACIÓN

En los niños con importantes protusiones de la lengua, el sólo contacto del dedo

contra ésta puede provocarla , asociada o no con los movimientos de mamada. Se trata de una dificultad fisiológica importante que hace la alimentación muy

difícil e impide la masticación. Por tanto en  primer lugar hay que reducir la profusión de la lengua. Se puede conseguir del modo siguiente.

Mientras se mantiene el cuerpo y la cabeza del niño en posición corregida, el reeducador efectúa una presión con uno de sus dedos o con el pulgar bajo el suelo de la boca por detrás de la mandíbula. La presión se dirige hacia arriba y adelante.

Esta presión bastante firme, pero no dolorosa, produce la retracción de la lengua, seguida de manera sincrónica del cierre de la boca. Cuando se ejerce la presión con menos fuerza, permite volver a abrir la boca evitando la protusión de la lengua.

La presión ejercida de la misma forma interrumpe también los movimientos de succión y de mamada.

En un momento posterior, cuando el niño ya se ha acostumbrado a que el dedo meñique se deslice suavemente en su boca, entre la encía inferior y la pared interna de la mejilla, el dedo se coloca para estimular la lengua, y provoca el movimiento lateral automático de retroceso y torsión de la lengua hacia el mismo lado .

En este momento, pueden existir dos posibilidades: repetir las estimulaciones de tal modo que la prevalencia de la respuesta motriz automática impida en último término que se desarrolle la protusión, o bien, si el niño tiene 1 año de edad o más, introducir un trozo de pan duro (pan de hogaza) o de carne, que el niño aplastará con las encías o con los dientes.

Se trata, pues, de seguir el ritmo de los movimientos combinados de la lengua y de a mandíbula estimulando cuidadosamente a lengua en la misma zona para que continúen los movimientos de masticación.

El reeducador acompaña y amplía los  movimientos si   guiendo el ritmo propio del niño. Se empuja lentamente el trozo de pan o de carne para que sea aplastado o masticado poco a poco. Durante este tiempo, el niño traga sin encontrar las dificultades habituales, con interrupciones muy breves de la masticación para tragar.

Durante las primeras sesiones, si un trocito de pan se desprende demasiado pronto

y pasa a la cavidad bucal o a la entrada de la faringe, el niño, ansioso o no, puede extender el cuello y el eje del cuerpo intentando escupir el trozo de pan indeseable

que puede estar bloqueado en la entrada de la faringe a causa de las contracciones

de la lengua y de los pilares de la faringe.

Desde el momento en que el reeducador se dé cuenta de esta dificultad, debe mantener la posición corregida del cuello y de la cabeza, elevar suavemente el suelo de la  boca hacia atrás de la zona descrita anteriormente, pero por delante del hueso hioides, para provocar y reforzar la deglución.

De este modo se libera al niño del trozo  de alimento, que entrará en la faringe, y

inquietud desaparece al mismo tiempo Después de varias experiencias similares cuando los trozos de alimento lleguen faringe, no mostrará el mismo temor los tragará espontáneamente.

Si el trozo colocado en la cavidad bu tiene un gran tamaño y si el niño está n ansioso, en las primeras sesiones es preferible recuperar cuidadosamente el trozo con el dedo en forma de gancho, con lo cual el niño recobrará en seguida la serenidad.

Cuando el dedo del reeducador está apretado entre los dientes del niño, no ha de mostrar ansiedad ni dolor, sino que debe tranquilizar al niño al mismo tiempo que ejerce presión con los dedos de la mano libre sobre el borde anterior del masetero opuesto, invanginando progresivamente la mejilla. Esta maniobra produce la relajación automática de los maseteros y el reeducador puede retirar suavemente su dedo. Si esta maniobra no es eficaz, la presión ejercida de arriba abajo en la lengua provoca la apertura automática de la boca.

Cuando el niño está relajado, cómodo, y no tiene alimentos en la boca, se le enseña a apretar y separar los dientes, guiándolo con presiones ejercidas suavemente sobre el borde de los maseteros y sobre la mejilla. El niño reconoce poco a poco la presión ejercida sobre esta zona como una señal para separar los dientes.

Si se trata de un adolescente o un adulto, es preferible controlar de forma permanente la apertura de la boca por invaginación de la mejilla contraria. Si el reeducador no domina por completo estas técnicas, es preferible evitar que introduzca el dedo que podría tener como consecuencia una mordedura grave.

Sea cual fuere el grado de afectación motriz, la adquisición de la masticación es siempre lo primero que hay que conseguir. En la mayor parte de los casos puede lograrse; esto tiene un doble interés, porque se observa simultáneamente que los automatismos que suelen utilizarse para el transporte del bolo alimenticio se encadenan con los movimientos de masticación de una manera más funcional.

Este aprendizaje funcional asistido, obtenido de inmediato, a veces desde la primera sesión, sigue siendo relativamente inestable al principio. El niño muestra tendencia a recuperar sus antiguas costumbres, en cuanto se le ofrecen alimentos que rozan sus labios y la parte media de la lengua. Si no se toman precauciones especiales, vuelve de nuevo a una postura patológica. Poco a poco, los aprendizajes se automatizan. La intervención precoz permite aprendizajes más rápidos y persistentes, ya que instaura referencias estables.

De todos modos, en los casos más graves son necesarias repeticiones diarias, regulares, para que se automaticen los aprendizajes. Si el niño carece de buenas posibilidades de aprendizaje, la persona encargada de alimentarle siempre deberá tener mucho cuidado e introducir bien los alimentos que debe masticar en la boca para que la masticación se efectúe correctamente. Por esta razón, es muy importante la formación del entorno educativo y familiar.

LA ALIMENTACIÓN CON BIBERÓN

TIENE UN EFECTO PERJUDICIAL

SOBRE LA EDUCACIÓN TERAPÉUTICA

Prolonga la situación en la que el niño efectúa movimientos anteroposteriores de la lengua para aspirar la leche de la mama o del biberón (forma primaria de deglución).

Cuando el niño incapacitado presenta dificultades para mover la lengua, se limita a este tipo de movimiento. Utiliza este mismo movimiento para coger los alimentos que aplasta y deshace apretándolos contra el paladar, efectuando los movimientos típicos de la mamada. En general, el entorno del niño contribuye inconscientemente a dichos movimientos, ya que le ofrece alimentos que muy pronto son ablandados por la saliva y se aplastan fácilmente con la lengua (galletas, etc.). Si no se efectúa reeducación, estas conductas motrices se prolongan. Se puede observar en adultos con afectación cerebral.

Una vez conseguidos los primeros movimientos de masticación, se puede mejorar

aún más la función para permitir la adaptación a alimentos de diversa consistencia y tamaño.

Se enseña al niño a masticar con los d lados, a que pase los alimentos de un la( al otro de la boca, a despegarlos del paladar, y después a masticarlos y tragarlos sin ayuda.

ALIMENTACIÓN CON CUCHARA

Se considera, que se ha conseguido la, Alimentación con cuchara cuando el niño:

1. Abre la boca aplanando la lengua

2. Mantiene la lengua plana hasta que la cuchara entra en contacto con ella.

3. No muerde la cuchara.

4. Aprieta los labios sobre la cuchara para coger su contenido, mientras se saca

la cuchara de la boca.

En el tiempo siguiente, se repite la operación con una cuchara que no contenga alimento. En caso contrario, el gusto, el sabor y la acidez le llevarán de nuevo a realizar movimientos incontrolables.

Es conveniente pedir al niño que muerda suavemente la cuchara y que después abra la boca para ir ampliando su experiencias. En el caso de los niños que muerden demasiado la cuchara, se les puede ayudar a recuperar el control de la apertura utilizando de forma muy matizada el efecto automático que se consigue ejerciendo presión sobre una mejilla, un poco delante del masetero.

A continuación se puede colocar una pequeña cantidad de alimento blando y un poco pegajoso en la parte hueca de la cuchara, por ejemplo, crema de chocolate o de castañas. Sobre el borde de la cuchara se coloca una pequeña cantidad de alimento y se lleva hacia la boca. No es conveniente untar la parte inferior de la cuchara, porque el niño tiene costumbre de sacar la lengua para lamer la cuchara por debajo.

El modelo de cuchara debe elegirse con sumo cuidado para que se adapte a las dimensiones de la boca y a la forma de las encías y de las arcadas dentarias. Los bordes deben ser romos y la espátula poco hueca, con un arco regular para facilitar el contacto de los labios sobre el fondo. Por último, el mango de la cuchara debe ser grueso y redondeado para que pueda deslizarse entre los dedos cuando se saque la

cuchara, realizando un movimiento de arco en semicírculo, para evitar los estímulos inoportunos si se frotan los bordes de la cuchara sobre los labios cerrados.

Este tipo de cucharas no están disponibles en el comercio. Es necesario disponer de cucharas de diferentes tamaños que se adapten a las dimensiones de la boca y de las arcadas dentarias.

Para que los movimientos de los dedos sobre la cuchara sean correctos, el reeducador debe haberse entrenado para poder:

1. Controlar con el dedo meñique a la vez los movimientos de descenso de la mandíbula y los de protusión o de mamada. Este control se obtiene manteniendo el dedo estable.

2. Mover la cuchara con el pulgar y el índice, sosteniendo éste por el medio, mediante un movimiento de retroceso, para lo cual es necesario una cierta selectividad de control .

Si el reeducador tiene dificultades para      controlar todo a la vez, puede utilizar la

otra mano. Sin embargo, en esta posición no puede observar visualmente los movimientos del niño y corre el riesgo de empujar la cabeza hacia delante con el otro brazo.

El fondo de la cuchara y el mango redondeados a menudo son útiles para rechazar la lengua aplanándola, cuando se manifiesta de nuevo la tendencia a la protusión.

Puede aconsejarse utilizar cucharillas de postre, aunque nosotros apenas las utilizamos, porque no permiten controlar tan bien los movimientos involuntarios y a menudo irreprimibles de la lengua, como se puede hacer con una cuchara adaptada.

El último tiempo del aprendizaje consiste en descomponer los tiempos precedentes. A continuación, al sacar la cuchara de la boca, cuando aquella está en contacto con los labios, se pide al niño que los apriete y se saca la cuchara deslizándola en el momento adecuado, para que el niño comprenda que el apretar los labios es la mejor

forma de apropiarse de la comida.

Cuándo el niño no aprieta suficientemente los labios sobre la cuchara, con los dedos índice y medio de la otra mano pueden apretarse pasivamente los labios para que sienta lo que debe hacer para coger el alimento.

Sin embargo, este aprendizaje debe conducir a una situación activa.

Asimismo, se puede recurrir a ligeras  percusiones en el orbicular de los labios para provocar el automatismo de apretar, para que el niño sienta las contracciones y luego las reanude voluntariamente en   forma de juego, antes de volver a usar de nuevo la cuchara. También a veces hay que estirar pasivamente hacia abajo el labio superior, si está demasiado elevado o corto.

El período durante el cual es necesario descomponer los tiempos varía según los

niños.

BEBER DEL VASO

Beber del vaso representa un tercer estadio funcional, porque no puede conseguirse mientras predomine la protusión de la lengua, asociada a los movimientos de succión. Además, es necesario que el niño apriete bien los labios sobre el borde del vaso.

Siempre debe adoptarse la posición funcional descrita con anterioridad. Es preferible utilizar un vaso normal antes que un cubilete para ver con facilidad el nivel del líquido.

Un vaso con caras laterales resulta cómodo de sujetar y  de manejar deslizándolo entre los dedos.

El reeducador acerca el vaso, de forma que la mirada del niño se dirija hacia abajo (se puede pegar una imagen en el fondo del vaso para que el niño la mire).

El borde del vaso se coloca en contacto con el labio inferior y se introduce en la boca de modo que el borde quede ligeramente por delante de las encías o las arcadas dentarias . El vaso únicamente se inclina para que el líquido se acerque al borde. Hay .que esperar que el niño adelante la cabeza y los labios para que éstos entren en contacto con el líquido.

El niño comienza entonces a aspirar el líquido. En general en los primeros intentos se producen movimientos de mamada. En ese momento el dedo meñique debe efectuar la presión suficiente para impedir la protusión y la mamada, pero que permita los movimientos del suelo de la boca y de la lengua para que la aspiración del líquido

se produzca normalmente con los labios siempre en contacto con el vaso.

Por consiguiente, no se trata de verter el líquido del vaso a la cavidad bucal con la cabeza más o menos inclinada hacia atrás, como se ve hacer a menudo. Esta forma de actuar, bastante extendida, origina con frecuencia aspiraciones visibles y silenciosas. En estas circunstancias es comprensible, que el niño se resista a beber del vaso y se prolongue el uso del biberón en ocasiones durante varios años.

A partir de los 3 años, como media, es posible enseñar al niño a dejar de beber, marcando una pausa, sin retirar el vaso de la boca y manteniendo la misma posición, ligeramente inclinado hacia delante. El niño no oye bien la orden verbal. Debe acompañarse de un aumento de la presión del dedo meñique del reeducador, que al mismo tiempo llama la atención del niño hacia la imagen pegada en el fondo del vaso. Una vez realizada la pausa, se debe procurar que el niño vuelva a beber hasta

la saciedad.