Los principios de la educación
terapéutica de la motricidad bucofacial son los mismos adoptados
para la educación terapéutica de la motricidad de la locomoción y de las
actividades manuales.
En primer lugar, es conveniente
reducir el estado de contracción
muscular, teníendo en cuenta a la vez su distribución postural y las circunstancias de aparición:
1. Contracciones basales
(contracciones que existen ya en estado de reposo,es decir, cuando el individuo
no se propone h realizar ninguna acción, por lo que no tiene que luchar contra la gravedad).
2. Contracciones aumentadas
por factores como ruido, amenaza,
picadura, etc.
3. Contracciones aumentadas por
descargas emotivas.
4. Contracciones que se producen
o aumentan por un esfuerzo voluntario.
5. Contracciones que aumentan
con la intervención de los mecanismos antigravitatorios.
Hemos señalado anteriormente que
la distribución postural de las contracciones predomina sobre los músculos
extensores del cuello, haciendo que la cabeza adquiera una posición que
recuerda la de los cérvidos. Esto significa que, antes de comenzar una
situación educativa y reeducativa debe corregirse rigurosamente esta postura
anormalmente exagerada.
Hay que conseguir el aprendizaje
de un estado de relajación total con corrección completa de la postura
patológica.
Este estado de relajación da
seguridad al niño, porque le causa un bienestar poco habitual y facilita
objetivamente una situación de comunicación a través de la mirada.
La eficacia de las presiones a
la vez suaves y firmes, impide el retorno de las contracciones de naturaleza
voluntaria o emotiva. Debemos insistir sobre estas situaciones físicas que
deben utilizarse con moderación en el niño muy pequeño con una gran atención
llena de dulzura, pero a veces también de tranquila firmeza, en el niño mayor.
Las dificultades observadas en
general por los reeducadores proceden
de un dominio insuficiente de las técnicas manuales.
Maniobras de control del estado
de relajación y elección de posturas
Es indispensable corregir la postura
en «cérvido», pero la flexión del cuello debe ser tal que la cabeza esté
flexionada alrededor de 40° con relación al tronco, para facilitar al máximo
los movimientos fisiológicos de la faringe y de la laringe.
Hay que asegurarse de la
relajación de los músculos motores de la mandíbula inferior moviéndola hacia
abajo y luego hacia delante.
Estos movimientos realizados
pasivamente preceden a los movimientos de delante atrás,«en cajón», que serán
repetidos por el niño como un juego en cuanto tenga ó edad de comprender.
Se le enseñan los movimientos
haciéndolos nosotros personalmente o, aún mejor, haciendo que coloque su mano
en nuestro mentón para mostrárselos y lograr que sienta los desplazamientos de
nuestra mandíbula.
Ocurre lo mismo con los
movimientos laterales de la mandíbula. Se comienza por
movimientos de descenso hasta
alcanzar su máxima amplitud en movilidad lateral con la boca semiabierta. La
relajación de los maseteros se comprueba efectuando con bastante rapidez
movimientos repetidos de la mandíbula de abajo arriba, a la vez que se hace
castañear ligeramente los dientes entre sí. Estos castañeos sonoros por lo
general divierten al niño.
A partir de aquí pueden
comenzarse las estimulaciones para dirigir las respuestas motrices o provocar
movimientos de carácter automático.
APTITUDES MOTRICES BUCOFACIALES
INNATAS
En este momento debemos
describir las respuestas motrices obtenidas en los recién nacidos desde los
primeros días de vida para precisar la técnica de estimulación útil en caso de
alteraciones cerebromotrices.
Mencionaremos brevemente las
observaciones realizadas en un grupo control de recién nacidos entre 1 y 6 días
de vida. Dichas observaciones muestran que además de los «reflejos» de los
puntos cardinales, descritos por André-Thomas, existen comportamientos
bucofaciales innatos que no van a desaparecer.
Por lo que concierne a esta
descripción, podemos señalar la relación existente entre los estímulos
producidos y las respuestas motrices.
Los estímulos se describen en el
orden en que resulta más fácil examinar la motricidad bucofacial del niño:
1. Cuando el recién nacido se
encuentra en el estado fisiológico 111 de Prechtl, el contacto del dedo del
examinador sobre las zonas externas (epidérmicas) de los labios produce una
opresión de los labios.
2. Si se golpea ligera y
simultáneamente los labios sobre su contorno, éstos se aprietan de forma
prolongada (de 2 a 3 segundos). Cuando el dedo del examinador
toca la mucosa de los labios, se
observan las la respuestas descritas por André-Thomas rr
3. Cuando se toca de lleno la
mucosa, desde el primer contacto, el labio inferior 1 avanza y la lengua avanza
más allá de las encías y en forma de punta viene a tocar el dedo (teniendo en
cuenta las variaciones individuales morfológicas), pero el contacto de la
lengua es ligero. Si la lengua no avanza hasta tocar el dedo estimulador,
entonces se puede tocar la encía inferior y luego el labio inferior mediante un
movimiento de retirada del dedo deslizándolo de una zona a otra. En este
momento, la punta de la lengua viene a tocar el dedo.
4. Si mediante una segunda
estimulación el dedo se sitúa más allá de la lengua como para empujarla hacia
atrás, ésta se endurece en la región de la punta.
5. Si se toca directamente la
lengua deslizando el dedo por los bordes laterales de la lengua, ésta sigue al
dedo con un movimiento activo lateral. Si el dedo efectúa
las mismas estimulaciones
apoyando con más fuerza en los bordes, el observador
nota que éstos se endurecen.
6. Si desliza el dedo sobre una
de las partes laterales de la lengua, dirigiéndolo
en dirección de la zona de la
encía homo-lateral, donde aparecerán los premolares,
y apoyando un poco sobre la
lengua, se observa cómo ésta efectúa automáticamente
un movimiento complejo,
retrocede ligeramente, pasa por detrás de la encía inferior
y se desvía lateralmente
torciéndose en un movimiento helicoidal. Este movimiento complejo será
utilizado más tarde para empujar los
alimentos bajo los premolares y los molares antes de triturarlos.
7. Cuando la yema del dedo toca
la lengua en su parte media, ésta se deprime en
su centro y los bordes laterales
se endere zan formando un canalón que
asciende globalmente hacia el paladar y hace que el observador sienta su dedo
completamente
aprisionado, al mismo tiempo que
comienza la succión.
Durante la succión, el
observador no sólo siente la tracción enérgica sobre el dedo, sino que puede
notar los movimientos de la mandíbula, así como la participación activa de las
mejillas y la presión de los labios que rodean bien al dedo.
Cuando el examinador retira
progresivamente el dedo, al mismo tiempo que continúa la succión, percibe cómo
la acción de succión de la lengua continúa por la parte anterior hasta el
último centímetro de contacto.
Recordaremos estas conductas
motrices producidas por estimulaciones concretas para dirigir o provocar los
movimientos activos del lactante lesionado cuando se inicie la educación
terapéutica.
Estimulación de la motricidad
necesaria para la alimentación
Se buscará la posición en la que
el niño pequeño a la vez relajado y bien controlado por el examinador, aunque
éste permanezca sentado en una silla o en el suelo.
A este respecto, la posición del
examinador requiere también gran atención Debe poder controlar la cabeza, el
eje del cuerpo del niño y los miembros inferiores En ocasiones, también debe
controlar los miembros superiores.
No obstante, el observador
asimismo tendrá que adoptar una posición cómoda que le permita mantenerse así
durante algunos minutos. En casó contrario, se cansaría y sufriría
contracciones y no tendría la misma destreza ni la disponibilidad necesaria
para percibir bien las reacciones motrices del niño, sobre todo la reanudación
de las contracciones molestas. Para conseguirlo, siempre es necesario un apoyo
dorsal, así como otro para los brazos y los antebrazos. La pierna del
observador, utilizada para acomodar y controlar la orientación de la pelvis y
la región lumbar del niño, debe ser mantenida por un soporte
Hay que emplear un cojín
adaptado por su forma y posición, confeccionado especialmente, para ayudar a
mantener la posición del examinador.
Por último, el examinador no
debe mantener su pelvis en retroversión pronunciada, ya que a la larga sería
causa de una lumbalgia cada vez más incapacitante.
Sesiones de tratamiento
Estas sesiones serán breves y se
llevarán a cabo fuera de las comidas. La relación que se establezca con el niño
es muy importante, sobre todo durante las primeras sesiones. Es evidente que no
se puede comenzar si el niño mantiene una actitud de rechazo o está muy
inquieto. Un niño pequeño, que vive normalmente con sus padres, sólo acepta la
comida de la persona con la que ha establecido relaciones.
En estas situaciones debe
predominar la idea de compartir, lo que quiere decir que a veces, durante
algunas sesiones, el observador come abiertamente lo que va a ofrecer al niño,
mostrando una gran satisfacción al saborear los alimentos. No se pide al niño
que coma para complacernos, sino para su propio placer y el de compartir este
placer.
Para conseguir que el placer
aparezca lo más pronto posible, hay que ofrecer al niño en cada sesión algunos
alimentos más agradables y variados: «dulces caseros», cremas de chocolate,
crema de castañas y vainilla, o alimentos salados, como carne cocida en salsa o
quesos fermentados, tipo roquefort.
Rápidamente, el reeducador y el
niño se reservarán estos momentos de «placer gastronómico». Estos preliminares
tienen mucha importancia.
Primeras estimulaciones
La sensibilidad de los niños al
contacto cutáneo varía según los individuos. Es necesario saber diferenciar
entre la sensibilidad propiamente dicha y las consecuencias emotivas del
contacto con la cara.
Inicialmente,
se aconseja tocar con suavidad la cara empezando por las zonas alejadas de la
boca y después tocar en primer lugar el labio inferior bajando desde la
mejilla. Estas zonas de la cara son menos ricas en corpúsculos sensitivos que
las zonas situadas alrededor de las alas de la nariz y del labio superior.
En
general el dedo~meñique del reeducador es el dedo mejor orientado para ser
dirigido hacia la boca. Se aconseja untar el dedo con mermelada o miel, aunque
no es obligatorio, ya que puede producir en el niño una conducta de avidez que
no facilita el control motor.
EDUCACIÓN TERAPÉUTICA DE LA
MASTICACIÓN
En los niños con importantes
protusiones de la lengua, el sólo contacto del dedo
contra ésta puede provocarla ,
asociada o no con los movimientos de mamada. Se trata de una dificultad
fisiológica importante que hace la alimentación muy
difícil e impide la masticación.
Por tanto en primer lugar hay que
reducir la profusión de la lengua. Se puede conseguir del modo siguiente.
Mientras se mantiene el cuerpo y
la cabeza del niño en posición corregida, el reeducador efectúa una presión con
uno de sus dedos o con el pulgar bajo el suelo de la boca por detrás de la
mandíbula. La presión se dirige hacia arriba y adelante.
Esta presión bastante firme,
pero no dolorosa, produce la retracción de la lengua, seguida de manera
sincrónica del cierre de la boca. Cuando se ejerce la presión con menos fuerza,
permite volver a abrir la boca evitando la protusión de la lengua.
La presión ejercida de la misma
forma interrumpe también los movimientos de succión y de mamada.
En un momento posterior, cuando
el niño ya se ha acostumbrado a que el dedo meñique se deslice suavemente en su
boca, entre la encía inferior y la pared interna de la mejilla, el dedo se
coloca para estimular la lengua, y provoca el movimiento lateral automático de
retroceso y torsión de la lengua hacia el mismo lado .
En este momento, pueden existir
dos posibilidades: repetir las estimulaciones de tal modo que la prevalencia de
la respuesta motriz automática impida en último término que se desarrolle la
protusión, o bien, si el niño tiene 1 año de edad o más, introducir un trozo de
pan duro (pan de hogaza) o de carne, que el niño aplastará con las encías o con
los dientes.
Se trata, pues, de seguir el
ritmo de los movimientos combinados de la lengua y de a mandíbula estimulando
cuidadosamente a lengua en la misma zona para que continúen los movimientos de
masticación.
El reeducador acompaña y amplía
los movimientos si guiendo el ritmo propio del niño. Se empuja
lentamente el trozo de pan o de carne para que sea aplastado o masticado poco a
poco. Durante este tiempo, el niño traga sin encontrar las dificultades
habituales, con interrupciones muy breves de la masticación para tragar.
Durante las primeras sesiones,
si un trocito de pan se desprende demasiado pronto
y pasa a la cavidad bucal o a la
entrada de la faringe, el niño, ansioso o no, puede extender el cuello y el eje
del cuerpo intentando escupir el trozo de pan indeseable
que puede estar bloqueado en la
entrada de la faringe a causa de las
contracciones
de la lengua y de los pilares de
la faringe.
Desde el momento en que el
reeducador se dé cuenta de esta dificultad, debe mantener la posición corregida
del cuello y de la cabeza, elevar suavemente el suelo de la boca hacia atrás de la zona descrita
anteriormente, pero por delante del hueso hioides, para provocar y reforzar la
deglución.
De este modo se libera al niño
del trozo de alimento, que entrará en
la faringe, y
inquietud desaparece al mismo
tiempo Después de varias experiencias similares cuando los trozos de alimento
lleguen faringe, no mostrará el mismo temor los tragará espontáneamente.
Si el trozo colocado en la
cavidad bu tiene un gran tamaño y si el niño está n ansioso, en las primeras
sesiones es preferible recuperar cuidadosamente el trozo con el dedo en forma
de gancho, con lo cual el niño recobrará en seguida la serenidad.
Cuando el dedo del reeducador
está apretado entre los dientes del niño, no ha de mostrar ansiedad ni dolor,
sino que debe tranquilizar al niño al mismo tiempo que ejerce presión con los
dedos de la mano libre sobre el borde anterior del masetero opuesto,
invanginando progresivamente la mejilla. Esta maniobra produce la relajación
automática de los maseteros y el reeducador puede retirar suavemente su dedo.
Si esta maniobra no es eficaz, la presión ejercida de arriba abajo en la lengua
provoca la apertura automática de la boca.
Cuando el niño está relajado,
cómodo, y no tiene alimentos en la boca, se le enseña a apretar y separar los
dientes, guiándolo con presiones ejercidas suavemente sobre el borde de los
maseteros y sobre la mejilla. El niño reconoce poco a poco la presión ejercida
sobre esta zona como una señal para separar los dientes.
Si se trata de un adolescente o
un adulto, es preferible controlar de forma permanente la apertura de la boca
por invaginación de la mejilla contraria. Si el reeducador no domina por
completo estas técnicas, es preferible evitar que introduzca el dedo que podría
tener como consecuencia una mordedura grave.
Sea cual fuere el grado de
afectación motriz, la adquisición de la masticación es siempre lo primero que
hay que conseguir. En la mayor parte de los casos puede lograrse; esto tiene un
doble interés, porque se observa simultáneamente que los automatismos que
suelen utilizarse para el transporte del bolo alimenticio se encadenan con los
movimientos de masticación de una manera más funcional.
Este aprendizaje funcional
asistido, obtenido de inmediato, a veces desde la primera sesión, sigue siendo
relativamente inestable al principio. El niño muestra tendencia a recuperar sus
antiguas costumbres, en cuanto se le ofrecen alimentos que rozan sus labios y
la parte media de la lengua. Si no se toman precauciones especiales, vuelve de
nuevo a una postura patológica. Poco a poco, los aprendizajes se automatizan.
La intervención precoz permite aprendizajes más rápidos y persistentes, ya que
instaura referencias estables.
De todos modos, en los casos más
graves son necesarias repeticiones diarias, regulares, para que se automaticen
los aprendizajes. Si el niño carece de buenas posibilidades de aprendizaje, la
persona encargada de alimentarle siempre deberá tener mucho cuidado e
introducir bien los alimentos que debe masticar en la boca para que la
masticación se efectúe correctamente. Por esta razón, es muy importante la
formación del entorno educativo y familiar.
LA ALIMENTACIÓN CON BIBERÓN
TIENE UN EFECTO PERJUDICIAL
SOBRE LA EDUCACIÓN TERAPÉUTICA
Prolonga la situación en la que
el niño efectúa movimientos anteroposteriores de la lengua para aspirar la
leche de la mama o del biberón (forma primaria de deglución).
Cuando el niño incapacitado
presenta dificultades para mover la lengua, se limita a este tipo de
movimiento. Utiliza este mismo movimiento para coger los alimentos que aplasta
y deshace apretándolos contra el paladar, efectuando los movimientos típicos de
la mamada. En general, el entorno del niño contribuye inconscientemente a
dichos movimientos, ya que le ofrece alimentos que muy pronto son ablandados
por la saliva y se aplastan fácilmente con la lengua (galletas, etc.). Si no se
efectúa reeducación, estas conductas motrices se prolongan. Se puede observar
en adultos con afectación cerebral.
Una vez conseguidos los primeros
movimientos de masticación, se puede mejorar
aún más la función para permitir
la adaptación a alimentos de diversa consistencia y tamaño.
Se enseña al niño a masticar con
los d lados, a que pase los alimentos de un la( al otro de la boca, a
despegarlos del paladar, y después a masticarlos y tragarlos sin ayuda.
ALIMENTACIÓN CON CUCHARA
Se considera, que se ha
conseguido la, Alimentación con cuchara cuando el niño:
1. Abre la boca aplanando la
lengua
2. Mantiene la lengua plana
hasta que la cuchara entra en contacto con ella.
3. No muerde la cuchara.
4. Aprieta los labios sobre la
cuchara para coger su contenido, mientras se saca
la cuchara de la boca.
En el tiempo siguiente, se
repite la operación con una cuchara que no contenga alimento. En caso
contrario, el gusto, el sabor y la acidez le llevarán de nuevo a realizar
movimientos incontrolables.
Es conveniente pedir al niño que
muerda suavemente la cuchara y que después abra la boca para ir ampliando su
experiencias. En el caso de los niños que muerden demasiado la cuchara, se les
puede ayudar a recuperar el control de la apertura utilizando de forma muy
matizada el efecto automático que se consigue ejerciendo presión sobre una
mejilla, un poco delante del masetero.
A continuación se puede colocar
una pequeña cantidad de alimento blando y un poco pegajoso en la parte hueca de
la cuchara, por ejemplo, crema de chocolate o de castañas. Sobre el borde de la
cuchara se coloca una pequeña cantidad de alimento y se lleva hacia la boca. No
es conveniente untar la parte inferior de la cuchara, porque el niño tiene
costumbre de sacar la lengua para lamer la cuchara por debajo.
El modelo de cuchara debe
elegirse con sumo cuidado para que se adapte a las dimensiones de la boca y a
la forma de las encías y de las arcadas dentarias. Los bordes deben ser romos y
la espátula poco hueca, con un arco regular para facilitar el contacto de los labios
sobre el fondo. Por último, el mango de la cuchara debe ser grueso y redondeado
para que pueda deslizarse entre los dedos cuando se saque la
cuchara, realizando un
movimiento de arco en semicírculo, para evitar los estímulos inoportunos si se
frotan los bordes de la cuchara sobre los labios cerrados.
Este tipo de cucharas no están
disponibles en el comercio. Es necesario disponer de cucharas de diferentes
tamaños que se adapten a las dimensiones de la boca y de las arcadas dentarias.
Para que los movimientos de los
dedos sobre la cuchara sean correctos, el reeducador debe haberse entrenado
para poder:
1. Controlar con el dedo meñique
a la vez los movimientos de descenso de la mandíbula y los de protusión o de
mamada. Este control se obtiene manteniendo el dedo estable.
2. Mover la cuchara con el
pulgar y el índice, sosteniendo éste por el medio, mediante un movimiento de
retroceso, para lo cual es necesario una cierta selectividad de control .
Si el reeducador tiene
dificultades para controlar todo a la
vez, puede utilizar la
otra mano. Sin embargo, en esta
posición no puede observar visualmente los movimientos del niño y corre el
riesgo de empujar la cabeza hacia delante con el otro brazo.
El fondo de la cuchara y el
mango redondeados a menudo son útiles para rechazar la lengua aplanándola,
cuando se manifiesta de nuevo la tendencia a la protusión.
Puede aconsejarse utilizar
cucharillas de postre, aunque nosotros apenas las utilizamos, porque no
permiten controlar tan bien los movimientos involuntarios y a menudo
irreprimibles de la lengua, como se puede hacer con una cuchara adaptada.
El último tiempo del aprendizaje
consiste en descomponer los tiempos precedentes. A continuación, al sacar la
cuchara de la boca, cuando aquella está en contacto con los labios, se pide al
niño que los apriete y se saca la cuchara deslizándola en el momento adecuado,
para que el niño comprenda que el apretar los labios es la mejor
forma de apropiarse de la
comida.
Cuándo el niño no aprieta
suficientemente los labios sobre la cuchara, con los dedos índice y medio de la
otra mano pueden apretarse pasivamente los labios para que sienta lo que debe
hacer para coger el alimento.
Sin embargo, este aprendizaje
debe conducir a una situación activa.
Asimismo, se puede recurrir a ligeras percusiones en el orbicular de los labios
para provocar el automatismo de apretar, para que el niño sienta las
contracciones y luego las reanude voluntariamente en forma de juego, antes de volver a usar de nuevo la cuchara. También
a veces hay que estirar pasivamente hacia abajo el labio superior, si está
demasiado elevado o corto.
El período durante el cual es
necesario descomponer los tiempos varía según los
niños.
BEBER DEL VASO
Beber del vaso representa un
tercer estadio funcional, porque no puede conseguirse mientras predomine la
protusión de la lengua, asociada a los movimientos de succión. Además, es
necesario que el niño apriete bien los labios sobre el borde del vaso.
Siempre debe adoptarse la
posición funcional descrita con anterioridad. Es preferible utilizar un vaso
normal antes que un cubilete para ver con facilidad el nivel del líquido.
Un vaso con caras laterales
resulta cómodo de sujetar y de manejar
deslizándolo entre los dedos.
El reeducador acerca el vaso, de
forma que la mirada del niño se dirija hacia abajo (se puede pegar una imagen
en el fondo del vaso para que el niño la mire).
El borde del vaso se coloca en
contacto con el labio inferior y se introduce en la boca de modo que el borde
quede ligeramente por delante de las encías o las arcadas dentarias . El vaso
únicamente se inclina para que el líquido se acerque al borde. Hay .que esperar
que el niño adelante la cabeza y los labios para que éstos entren en contacto
con el líquido.
El niño comienza entonces a
aspirar el líquido. En general en los primeros intentos se producen movimientos
de mamada. En ese momento el dedo meñique debe efectuar la presión suficiente
para impedir la protusión y la mamada, pero que permita los movimientos del
suelo de la boca y de la lengua para que la aspiración del líquido
se produzca normalmente con los
labios siempre en contacto con el vaso.
Por consiguiente, no se trata de
verter el líquido del vaso a la cavidad bucal con la cabeza más o menos
inclinada hacia atrás, como se ve hacer a menudo. Esta forma de actuar,
bastante extendida, origina con frecuencia aspiraciones visibles y silenciosas.
En estas circunstancias es comprensible, que el niño se resista a beber del
vaso y se prolongue el uso del biberón en ocasiones durante varios años.
A partir de los 3 años, como
media, es posible enseñar al niño a dejar de beber, marcando una pausa, sin
retirar el vaso de la boca y manteniendo la misma posición, ligeramente
inclinado hacia delante. El niño no oye bien la orden verbal. Debe acompañarse de
un aumento de la presión del dedo meñique del reeducador, que al mismo tiempo
llama la atención del niño hacia la imagen pegada en el fondo del vaso. Una vez
realizada la pausa, se debe procurar que el niño vuelva a beber hasta
la saciedad.
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